O que o médico precisa saber sobre colecistite aguda
ATENÇÃO: O conteúdo a seguir sobre colecistite aguda foi desenvolvido para profissionais e estudantes da área da saúde. Não deve ser utilizado como fonte de consultas por pessoas leigas. A colecistite aguda é uma emergência gastrointestinal comum, afetando 20% dos casos de litíase biliar. Entre os sintomas estão a dor abdominal intensa, febre, náuseas e vômitos. Saiba mais sobre o tema! A vesícula biliar é um importante órgão para a fisiologia do sistema digestivo. Localizada abaixo do lobo direito do fígado, tem como principais funções armazenar e secretar a bile em momentos de alimentação rica em gorduras – uma vez que a bile atua junto às lipases intestinais na digestão desses alimentos emulsificando-os. Apesar da importância desse órgão, ele está relacionado a alguns dos mais prevalentes problemas do trato gastrointestinal observados na clínica. A colelitíase, por exemplo, acomete um quarto das mulheres e 12% dos homens após os 50 anos, condição na qual os cálculos (formados em 75% dos casos de colesterol) estão presentes na vesícula biliar ou na via biliar. A estase biliar, como consequência da presença de cálculos na vesícula biliar, é um dos principais fatores que levam ao tema analisado a seguir: a coleciste aguda. O que é colecistite aguda? A colecistite aguda é um dos principais diagnósticos gastrointestinais realizados nos atendimentos emergenciais. Dos casos de litíase biliar, sintomáticos ou não, 20% desenvolvem um quadro de colecistite ao longo da vida. Ela costuma ser mais prevalente em pessoas que possuem fatores de risco como: A patologia ocorre devido ao esvaziamento inadequado da vesícula biliar, seja por oclusão do ducto cístico, seja pelo mau funcionamento mecânico da vesícula. Isso gera estase da bile, edema da parede da vesícula, isquemia e gangrena. Aproximadamente 90% dos casos estão relacionados à colelitíase, com obstrução do colo vesical ou do ducto biliar comum. Enquanto isso, 10% relacionam-se a alterações isquêmicas da parede da vesícula. Colecistite aguda litiásica x colecistite aguda alitiásica A colecistite aguda litiásica é a forma mais comum, ocorrendo em 90% dos casos, como pontuado. Diante de um cálculo no ducto cístico, este acaba impossibilitando a drenagem da bile, gerando estase, distensão da parede da vesícula, isquemia e necrose. Os cálculos se dividem em dois tipos: de colesterol e de pigmento – sendo os de colesterol mais prevalentes (75% dos casos). Cálculos de colesterol se formam a partir da hipersecreção de colesterol na vesícula, resultando em saturação biliar, nucleação e crescimento do cálculo. Os cálculos pigmentares podem ser pretos ou marrons. Em pacientes que apresentam hemólise crônica, os pretos são mais comuns. Já os marrons podem ser encontrados em pacientes que apresentam infecção dos ductos biliares obstruídos. A colecistite aguda alitiásica corresponde à forma menos comum dessa patologia, presente em 10% dos casos. Ela tem esse nome, pois não está relacionada com a presença de um cálculo no ducto cístico, mas sim com a inflamação do ducto e consequente impedimento da passagem da bile. Esse tipo de colecistite geralmente está presente em pacientes graves, geralmente em leitos de UTI. É possível notar que em ambas as formas da patologia aguda, a inflamação está presente, ora como agente do problema, ora como resultado. No entanto, é importante pontuar que geralmente, ela é estéril, podendo haver em seguida crescimento de bactérias entéricas, como E. coli, Klebsiella e Enterococcus. Colecistite aguda x colecistite crônica Como em qualquer outra manifestação aguda, na colecistite aguda os sintomas surgem de repente, causando dores intensas e constantes com possibilidade de irradiar por todo o abdômen superior. Tanto na forma litiásica quanto na alitiásica, a interrupção do fluxo da bile gera inflamação que leva à dor intensa relatada pela maioria dos pacientes que desenvolvem a forma aguda da doença. Na colecistite crônica, a inflamação da vesícula biliar é mais prolongada. O tempo de inflamação prolongado leva a algumas das manifestações clínicas mais prevalentes dessa forma da patologia: cólica biliar, ou seja, crises repetidas de dor quando ocorre o bloqueio temporário do ducto cístico. Cabe pontuar que a cronificação advém da permanência de cálculos biliares nas vias biliares e de outros episódios agudos da doença. Quais são as manifestações clínicas da colecistite aguda? Na colecistite aguda, a dor abdominal é o sintoma dominante e que mais chama a atenção, sendo o principal motivo de busca por atendimento médico em menos de uma semana após o início da doença. Características da dor abdominal: Associado à dor abdominal, em 70% dos pacientes estão presentes outros sinais e sintomas, como febre, náuseas e vômitos. Inclusive, estes são explicados pelo processo inflamatório em si e até mesmo pelo quadro de dor intensa. O quadro de febre varia entre 37° e 39° C. Ademais, quando os valores estão acima de 38° C, junto de calafrios, leucocitose e diminuição da peristalse, podem sugerir a formação de abscesso ou mesmo perfuração da vesícula biliar. A tríade clássica de Charcot (dor no hipocôndrio direito + febre com calafrios + icterícia) não é muito comum. Uma vez que na colecistite aguda a icterícia se manifesta em apenas 10% dos casos, ela se mantém mais relacionada à colangite e à obstrução do colédoco. Apesar de não ser comum, deve ser tratada como sinal de alerta devido à sua ligação com infecções da via biliar que podem necessitar de tratamento. Importante ressaltar! Durante o exame físico, serão observadas sensibilidade e rigidez abdominal significativas à palpação, podendo haver a presença de massa abdominal devido ao aumento da vesícula biliar ou à aderência do peritônio e órgãos à vesícula. Além disso, um indício típico da colecistite aguda é o sinal de Murphy positivo, que ocorre na palpação profunda do hipocôndrio direito. No app Blackbook, os sinais e sintomas ainda mais específicos, além do passo a passo da realização de todos os exames físicos, estão bem detalhados. Vale a pena conferir! Como confirmar o diagnóstico da patologia? O diagnóstico da colecistite aguda envolve, além dos critérios clínicos, a utilização de exames de imagem. Conforme a Diretriz de Tóquio de 2018, o diagnóstico definitivo da doença é estabelecido pela presença de achados de
Febre maculosa: um alerta à saúde pública brasileira
ATENÇÃO: o conteúdo a seguir foi desenvolvido para profissionais e estudantes da área da saúde. Não deve ser utilizado como fonte de consultas por pessoas leigas. Os primeiros casos da febre maculosa no Brasil datam de 1929 no estado de São Paulo. A preocupação com a febre maculosa cresceu nos últimos anos, particularmente nas últimas semanas. No Brasil, a doença sempre foi mais frequente na região sudeste, associado ao desmatamento acelerado da Mata Atlântica, ocupações urbanas em áreas de matas como condomínios e criação de equídeos junto à bovinos, propiciando repasto sanguíneo abundante para os carrapatos do gênero Amblyomma. Conceito, agente etiológico e vetores Segundo a Dra. Aline Almeida Bentes, infectologista pediatra e professora da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), a febre maculosa brasileira é uma zoonose causada pela bactéria do gênero Rickettsia sp., sobretudo pela R. rickettsii (bactéria mais letal dos tipos de febre maculosa), cocobacilo pequeno (0,1 a 0,3 µm), gram-negativo e obrigatoriamente intracelular. No entanto, outras espécies de riquétsias têm sido detectadas em pacientes com febre maculosa, como é o caso da R. parkeri (casos geralmente mais brandos). Além do Brasil, as bactérias do gênero Rickettsia sp. são encontradas em vários outros locais do mundo, sendo que em cada região a doença recebe um nome e possui uma espécie causadora principal: A patologia é classificada sindromicamente como uma Doença Infecciosa Febril Aguda, transmitida por carrapatos, que pode cursar com formas leves e atípicas até formas graves com elevada taxa de letalidade. Nesse sentido, ela faz diagnósticos diferenciais com, por exemplo: leptospirose; dengue; hepatite viral e salmonelose. Transmissão da febre maculosa Os principais vetores e reservatórios são os carrapatos do gênero Amblyomma sp., como: A. sculptum (A. cajennense) – popularmente conhecido como carrapato-estrela, A. aureolatum e A. ovale. Destaca-se que tais carrapatos também podem ser reservatórios de protozoários como Babesia (causador da babesiose) e Rangelia (causadora de doença que acomete sobretudo cães, a rangeliose); bactérias como Ehrlichia canis, Anaplasma (anaplasmose canina) e a Borrelia burgdorferi, que causa a doença de Lyme. Aliás, qualquer espécie de carrapato pode ser um reservatório de riquétsias. Outros reservatórios para os carrapatos com riquétsias incluem equídeos (cavalo, pônei, asno e burro), capivaras (estas, quando picadas por carrapatos infectados, propagam a contaminação para carrapatos sem a bactéria), gambás e cães. Sinais e sintomas da febre maculosa brasileira Em primeiro lugar, o profissional de saúde deve estar atento aos pacientes com quadro clínico febril abrupto que tenham contato com: Assim sendo, a febre maculosa brasileira se manifesta normalmente com os seguintes sinais e sintomas: Principalmente, atente-se aos sinais e sintomas de alerta da febre maculosa, que representam indicações de internação: Nesse sentido, identificar precocemente o quadro clínico é fator decisivo para a implementação do tratamento precoce e evitar a mortalidade. Diagnóstico da febre maculosa Não se deve aguardar resultados dos exames diagnósticos da febre maculosa para iniciar o tratamento (a maioria dos óbitos ocorre entre o 5º e o 10º dia). Em síntese, a confirmação do diagnóstico de febre maculosa se dá através de questionamentos precisos ao paciente sobre possíveis contatos recentes com áreas de transmissão da febre maculosa. Dessa forma, a presença de sintomas inespecíficos associada a esses contatos é o indicativo não só da realização de exames de confirmação como também do início da antibioticoterapia empírica. Assim sendo, o método sorológico mais utilizado para o diagnóstico consiste na imunofluorescência indireta (IFI), que normalmente traz resultado positivo entre o 7º e 10º dia do início dos sintomas. No entanto, é possível que haja falsos positivos, uma vez que os anticorpos do tipo IgM podem apresentar reação cruzada com outras doenças como dengue e leptospirose. Nesse sentido, os anticorpos IgG são os mais específicos. A fim de de confirmar o diagnóstico, faz-se necessário realizar duas coletas, sendo a primeira nos primeiros dias do quadro clínico e a segunda entre 14 e 21 dias da primeira. Então, caso houver aumento de 4x na titulação dos anticorpos, dá-se o diagnóstico. Além disso, outros métodos diagnósticos são: Alterações laboratoriais De forma mais recorrente, pode-se encontrar tais alterações: Aliás, em casos graves, pode-se evidenciar: Prevenção da febre maculosa Com toda a certeza, a prevenção da febre maculosa requer orientações precisas aos pacientes. Por exemplo, ao passear por áreas de mata, floresta, parques ecológicos, roça, evitar caminhar em locais com grama ou vegetação alta. E sempre que passear nestes locais ou andar à cavalo fazer o uso de: Do mesmo modo, os pacientes também devem ser instruídos a realizar uma inspeção a cada 3-4 horas, procurando carrapatos, para evitar que eles permaneçam muito tempo no corpo em repasto sanguíneo. Caso se encontre carrapatos, retire-os através de uma pinça, sem apertá-los ou esmagá-los. Além disso, higienize a área da picada com água e sabão ou álcool. Tratamento da febre maculosa O tratamento antimicrobiano da febre maculosa deve ser iniciado assim que houver suspeita clínica. A droga de escolha é a doxiciclina, dada a sua eficácia comprovada contra riquétsias. Ao propósito, a doxiciclina é uma das principais drogas da classe das tetraciclinas, as quais atuam nos ribossomos (ligação reversível à subunidade 30S) bacterianos, impedindo a síntese proteica (ação bacteriostática). Outrossim, a doxiciclina ainda é a primeira escolha em casos graves de febre maculosa em crianças, dada a alta letalidade da doença. Conforme orientam os protocolos, a dose preconizada de doxiciclina é de 100 mg VO ou EV de 12/12 horas – manter por 3 dias após o término da febre. Como segunda escolha, pode-se utilizar para tratamento o cloranfenicol na dose de 1 g EV de 6/6 horas até melhora do quadro clínico geral e manter por mais de 7 dias, com a dose de 500 mg VO de 6/6 horas. Aliás, em casos que não exigem internação, pode-se iniciar com a opção de 500 mg VO de 6/6 horas, manter por 3 dias após o término da febre. Além disso, casos com indicação de internação devem receber hidratação endovenosa com reposição de sódio, potássio e magnésio, se necessário. Por fim, utilizar sintomáticos para a febre, dor, náuseas e vômitos, bem como um fármaco para a
Artrite reumatoide
A artrite reumatoide se manifesta como uma poliartrite crônica simétrica progressiva e aditiva. Frequentemente, acompanham sintomas gerais, como fadiga, astenia, mialgia e perda ponderal. Conheça os principais pontos sobre a rotina! Sendo uma doença inflamatória autoimune sistêmica mais comum na população adulta, a artrite reumatoide atinge quase 1% dos adultos. É uma poliartrite simétrica crônica de pequenas e grandes articulações, progressiva e de caráter aditivo em suas lesões e sequelas. Vale reforçar que seu potencial de causar grande prejuízo funcional e impacto na qualidade de vida é grande. Embora seja uma enfermidade crônica e sem perspectiva de cura definitiva, existem bons tratamentos capazes de melhorar muito o curso da doença – sobretudo se iniciados precocemente, nos primeiros meses após o início dos sintomas. A seguir, você confere um resumo sobre o que vai encontrar na rotina de artrite reumatoide do app Blackbook. Sinais e sintomas de artrite reumatoide Nos casos mais avançados de artrite reumatoide, o diagnóstico é basicamente clínico, baseado nas características das manifestações articulares e em sua evolução. As manifestações extra-articulares juntamente com exames laboratoriais e de imagem são importantes na confirmação e para afastar diagnósticos alternativos. É bom entender que, nas fases iniciais da doença, nas quais a janela de oportunidade de tratamento precoce é muito importante, a diferenciação de outras poliartrites inflamatórias pode ser difícil. A ausência de sinais de outras doenças relacionadas às artrites, como psoríase, doença inflamatória intestinal e manifestações cutâneas e sistêmicas sugestivas de lúpus, aumenta a chance do diagnóstico de artrite reumatoide. Entre os exames laboratoriais, o fator reumatoide e o anti-CCP positivo são de grande ajuda no diagnóstico – apesar de não afastarem a doença quando negativos e de serem positivos em outras doenças, reumatológicas ou não. As provas de atividade inflamatória com proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação elevadas ajudam no diagnóstico e na avaliação da intensidade do processo inflamatório. O mesmo ocorre no acompanhamento evolutivo da doença e da resposta ao tratamento instituído. Fatores importantes a considerar sobre tratamento da artrite reumatoide Quando não tratada ou refratária ao tratamento implementado, a artrite reumatoide causa deformidades e destruição progressiva das articulações e do osso periarticular. Isso leva o paciente a dores crônicas e perda da capacidade funcional. Por isso, o diagnóstico precoce é importante para que o uso das drogas modificadoras do curso da doença (DMCD) seja iniciado nos 3 a 6 primeiros meses após as primeiras manifestações. A meta do tratamento é o controle de longo prazo da atividade inflamatória da doença, com cinco objetivos: Estes foram apenas os pontos-chave da rotina sobre artrite reumatoide. No app Blackbook, você encontra informações valiosas de como abordar essa condição, além de condutas para controlar as dores e sequelas. Quer acessar o conteúdo completo? Então, baixe o app no seu celular e aproveite os 7 dias de teste grátis! BlackbookHá mais de 20 anos desenvolvemos conteúdo de saúde prático, confiável e inovador, que orienta os colegas da área da saúde nas melhores práticas clínicas. blog-blackbook.local
Crise hipertensiva: urgência, emergência e outros conceitos
A crise hipertensiva é um quadro de elevação aguda da pressão arterial para valores iguais ou maiores que 180/120 mmHg, geralmente sintomática. Ela é dividida em urgência hipertensiva (UH) e emergência hipertensiva (EH). Logo na abordagem inicial de pacientes com crise hipertensiva, é essencial reconhecer e diferenciar aqueles que precisam de intervenção imediata e com drogas venosas e daqueles nos quais a pressão deve ser reduzida de forma ainda mais gradativa e por via oral. Você sabe diferenciar as principais crises hipertensivas? Urgência hipertensiva ou emergência hipertensiva Enquanto na urgência hipertensiva não há lesão aguda de órgãos-alvo ou risco iminente de morte, na emergência as manifestações de lesões agudas ou progressivas estão presentes, com risco de morte e necessidade de redução imediata dos níveis pressóricos. Os principais órgãos lesados na emergência hipertensiva são: Em poucos casos, ocorre lesão de órgãos-alvo mesmo com níveis um pouco menores de hipertensão arterial. É o que acontece na pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia, glomerulonefrite aguda, feocromocitoma ou uso de drogas ilícitas. As manifestações clínicas da emergência hipertensiva dependem do(s) órgão(s) lesado(s), Ademais, incluem cefaleia, visão borrada, confusão mental, alteração do sensório, dispneia, dor torácica, hematúria, dentre outros. Outras definições na crise hipertensa Pseudocrise hipertensiva é a elevação aguda e significativa da pressão arterial secundária a condições que geram desconforto físico ou psíquico, como enxaqueca, tontura rotatória e ansiedade intensa com ou sem crise de pânico. Nesses casos, devem ser o foco primário do tratamento. Já a hipertensão maligna/acelerada é um subtipo de emergência hipertensiva associada ao mau prognóstico em médio prazo. Há o aumento dos níveis pressóricos, acompanhado de alterações retinianas grau III-IV no exame de fundo de olho (hemorragia, exsudatos e papiledema, esta última caracterizando a forma maligna). Manejo da crise hipertensiva Em geral, a elevação gradual da pressão arterial, mesmo que para níveis muito altos, não é acompanhada de sintomas e não é considerada como crise hipertensiva. De toda forma, pacientes com níveis pressóricos acima de 180/120 mmHg precisam de tratamento o mais rapidamente possível, com redução paulatina da pressão arterial ao longo das 24 a 48 horas seguintes. A gravidade e as consequências da crise hipertensiva não são determinadas pelo nível absoluto da pressão arterial e sim, pela velocidade que ocorreu a elevação. O manejo da urgência hipertensiva, situação em que não há lesão de órgão-alvo em curso, requer redução dos níveis de pressão arterial em 25% nas primeiras horas na sala de emergência. Além disso, espera-se a redução complementar até abaixo de 140/100 mmHg (160/100 mmHg em idosos) ao longo de 24 a 48 horas. A emergência hipertensiva constitui o espectro mais grave da crise hipertensiva, com risco iminente de morte. Por isso, o tratamento se realiza com drogas endovenosas em unidade que permita monitoramento contínuo de dados vitais (sala de emergência ou unidade de terapia intensiva). Inclusive, é desejável a redução dos níveis pressóricos em pelo menos 20 a 25% ao longo da primeira hora de tratamento. Na emergência hipertensiva, além da redução dos níveis pressóricos, há a relevância das medidas de suporte para os sistemas orgânicos lesados, conforme cada caso, como: Veja também: Estes foram os destaques da rotina sobre crise hipertensiva. No app Blackbook, você confere os detalhes de classificações e conceitos, além de avaliações e exames para diagnóstico e tratamento. Quer acessar as informações para tomadas de decisão mais seguras e confiáveis? Seja um assinante Blackbook! BlackbookHá mais de 20 anos desenvolvemos conteúdo de saúde prático, confiável e inovador, que orienta os colegas da área da saúde nas melhores práticas clínicas. blog-blackbook.local