Rebaixamento do nível de consciência: o que fazer após aplicar a Escala de Glasgow?
ATENÇÃO: O conteúdo a seguir sobre rebaixamento do nível de consciência e Escala de Coma de Glasgow foi desenvolvido para profissionais e estudantes da área da saúde e não deve ser utilizado como fonte de consultas por pessoas leigas. Uma das situações mais críticas no plantão é se deparar com um com rebaixamento do nível de consciência. A Escala de Coma de Glasgow é essencial para avaliar a gravidade do quadro, mas é apenas um dos passos. Depois de pontuar o paciente, como conduzir a investigação? Quais exames pedir? Quando intubar? Como diferenciar causas neurológicas das metabólicas? Este artigo responde algumas perguntas sobre a avaliação e o manejo de pacientes críticos com base em protocolos internacionais e diretrizes atualizadas — tudo com aplicação prática imediata. 👉 Se você ainda não domina a Escala de Glasgow, leia primeiro este outro artigo: O guia para compreender a Escala de Coma de Glasgow Começando pelo básico: ABCDE Todo paciente com rebaixamento do nível de consciência deve ser inicialmente avaliado com o protocolo ABCDE das prioridades iniciais: Outras condutas emergenciais no paciente com rebaixamento do nível de consciência Avaliar caso a caso, a necessidade de: A hipoglicemia é uma causa comum e reversível de rebaixamento do nível de consciência e, por isso, a reposição de glicose deve ser iniciada imediatamente se os exames detectarem necessidade, ou mesmo preventivamente, caso não seja possível medir a glicemia. Em pacientes com risco nutricional, recomenda-se administrar tiamina IV antes ou junto com a glicose para prevenir ou tratar encefalopatia de Wernicke. 💡Na suspeita de uso excessivo de opioides, administrar naloxona – a melhora rápida confirma o diagnóstico. Quando indicar intubação? A intubação orotraqueal geralmente está indicada em pacientes com Glasgow ≤ 8, especialmente em pacientes com lesão cerebral traumática. No entanto, outras situações também podem influenciar na decisão de intubar: Pacientes com Glasgow entre 9 e 12 requerem monitoramento intensivo, reavaliação frequente e atenção especial ao padrão respiratório e alteração pupilares. Sinais de herniação cerebral iminente incluem: Caso algum desses sinais seja identificado, é importante investigar e tratar o mais rápido possível para evitar danos irreversíveis. Manejo inicial da pressão intracraniana (PIC): O diagnóstico de elevação da pressão intracraniana (PIC) envolve sinais e sintomas clínicos e, quando possível, resultados de exames de imagem. A monitorização da PIC é realizada por procedimento invasivo e está associada a riscos para o paciente, por isso é recomendada apenas nos casos em que a suspeita é evidente. Os procedimentos para evitar ou reduzir a PIC envolvem: Em pacientes já intubados, considerar o uso da escala de coma FOUR score (Full Outline of UnResponsiveness, ou “esboço completo da falta de resposta”), que avalia reflexos do tronco e padrão respiratório — pontos não cobertos pela escala de Glasgow. Interpretação da escala de FOUR 16 pontos: estado de consciência normal.0 pontos: suspeita de morte cerebral.Quanto menor a pontuação, pior é o estado mental do paciente. Exames que não podem faltar Após avaliação com o ABCDE e estabilização do paciente, dar sequência com a investigação etiológica. No entanto, em alguns casos essa investigação depende da avaliação inicial do quadro e do relato de parentes e testemunhas que possam oferecer informações sobre o acontecimento e sobre o paciente. Os exames iniciais incluem: Em pacientes com quadro abrupto, pensar em AVC de tronco, especialmente se Glasgow < 9 e TC inicial normal. Além disso, nesses casos, solicitar angiotomografia cerebral. Conduta inicial no paciente com rebaixamento do nível de consciência Muitos casos de coma e rebaixamento do nível de consciência são causados por distúrbios metabólicos ou tóxicos, enquanto outros são estruturais, como AVC, TCE ou tumores. Esta tabela ajuda a orientar o raciocínio clínico: Características Causa estrutural Causa metabólica/tóxica Início Súbito Gradual Exame neurológico Sinais focais (ex: hemiparesia) Achados simétricos Pupilas Assimétricas ou não reativas Normais ou simétricas Respiração Padrões anormais localizatórios Hiperventilação ou respiração lenta TC de crânio inicial Geralmente alterada Pode ser normal Exemplos Hematoma, tumor, AVC extenso Cetoacidose, uremia, hiponatremia, encefalopatia hepática, álcool, sedativos/opioides Diferenças entre causas estruturais e metabólicas do coma. Diagnósticos diferenciais importantes Além das causas já citadas, é essencial pensar em outras condições que mimetizam coma: Além disso, alterações pupilares (anisocoria, midríase, miose) e padrão respiratório ajudam a localizar lesões em tronco cerebral. Reflexos do tronco cerebral — como o corneano, oculocefálico e oculovestibular — também devem ser avaliados. A ausência desses reflexos pode indicar lesão grave. Condutas específicas em casos críticos com rebaixamento do nível de consciência: Populações específicas: Conclusão O rebaixamento do nível de consciência exige uma abordagem rápida, estruturada e sistemática, e, por isso, a conduta deve ser imediata. A aplicação da Escala de Coma de Glasgow é apenas um dos passos iniciais desse processo, que demanda desenvoltura e experiência. Além disso, a correta identificação da causa — estrutural, tóxica, metabólica ou infecciosa — depende de um exame físico direcionado e de exames complementares bem escolhidos. Com ferramentas confiáveis à mão, como as calculadoras clínicas do app Blackbook, é possível tomar decisões mais seguras mesmo nos casos mais críticos. 📲 Quer aplicar rapidamente as calculadoras Glasgow, SOFA, NEWS ou NIHSS? Todas estão disponíveis no app Blackbook gratuitamente. Cadastre-se e comece a utilizar agora! Referências Rajajee V. Management of acute moderate and severe traumatic brain injury. UpToDate. 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