O tubo endotraqueal é um dispositivo hospitalar empregado para a ventilação mecânica do paciente com o objetivo de preservar as vias aéreas e manter a oxigenação.

A intubação endotraqueal, mais conhecida como tubo orotraqueal ou TOT pela enfermagem, é um procedimento que pode ser realizado emergente ou eletivamente. Dentro das indicações corretas, ela apresenta diversos benefícios aos pacientes, como a proteção de vias aéreas e a manutenção de uma via pérvia para a ventilação. 

Inclusive, no contexto da COVID-19, foi uma técnica muito utilizada para casos graves em Unidades de Terapia Intensiva. Graças a ela, milhares de pessoas puderam se recuperar com menos sequelas pulmonares. 

No entanto, isso também trouxe maior frequência de lesões cutâneo-mucosas nas vias áreas superiores, uma complicação comum. Entre as medidas que reduzem seu risco, estão: a indicação correta para evitar a iatrogenia, seguir os passos padronizados e ter sucesso logo na primeira tentativa. 

Neste post, vamos explorar melhor a TOT na enfermagem emergencial em geral e no contexto da COVID-19, assim como o que deve ser feito para prevenir lesões. Acompanhe!

O que é a intubação endotraqueal, a TOT? 

É um procedimento para manutenção e preservação da via aérea em casos de risco de dificuldade grave de ventilação e/ou oxigenação do paciente. Portanto, uma das indicações clássicas da TOT é a necessidade de ventilação mecânica no contexto de insuficiência respiratória, ou quando há grande risco de o paciente evoluir para essa condição. 

Sendo assim, ela pode ser recomendada em situações como:

• insuficiência respiratória aguda, hipoxêmica ou hipercápnica;
• obstrução aguda ou iminente das vias aéreas;
• paciente refratário a ventilação não invasiva;
• depressão neurológica;
• coma com Glasgow abaixo de 8;
• choque grave ou refratário;
• traumas de face, boca e faringe;
• queimadura em vias aéreas;
• obstrução respiratória alta.

Essas indicações representam as situações em que os benefícios do procedimento superam os riscos de complicações. Fora das recomendações baseadas em evidências científicas, os riscos (por exemplo, o de lesão cutâneo-mucosa) podem ser maiores do que os benefícios.

Como foi a indicação da TOT na COVID-19?

A ventilação mecânica para proteção das vias aéreas inferiores foi muito utilizada em casos graves de COVID-19. Além de reduzir o risco de choque cardiorrespiratório, era indicada para evitar lesões pulmonares que poderiam evoluir para a fibrose.

Nos protocolos iniciais, havia critérios diferentes para a indicação da intubação em pessoas com hipoxemia devido à síndrome respiratória aguda-grave (SRAG). Portanto, ela poderia ser feita imediatamente em pacientes com saturação menor do que 92% refratária a oxigênio suplementar a 5 litros por minuto. 

Nos algoritmos atuais, o limite inferior de saturação é de 90% em pacientes com suplementação convencional de oxigênio.

Qual o raciocínio clínico para a indicação da TOT?

No contexto da COVID-19 e de outras causas de insuficiência respiratória, é possível seguir um algoritmo simples baseado em três perguntas:

1. A permeabilidade ou proteção das vias aéreas está em risco?
2. A oxigenação ou ventilação está falhando?
3. A necessidade de intubação está prevista (ou seja, qual é o curso clínico esperado)?

A patência ou proteção das vias aéreas está em risco? Se estiver, recomenda-se a intubação. Mesmo quando for possível garantir a manutenção da via aérea, a equipe ainda deve se questionar: a oxigenação ou ventilação atual está falhando?

Em caso afirmativo, deve-se avaliar se o paciente é candidato à ventilação não invasiva com pressão positiva. Caso não seja possível ou falhe em recuperar a saturação do paciente, a intubação está indicada.

Em caso negativo (ou seja, a ventilação e a oxigenação do paciente estão estáveis), precisamos fazer uma terceira pergunta: tendo em vista a evolução clínica do paciente, é possível antever a necessidade de entubar?

Se sim, é preciso avaliar a intubação enquanto o paciente ainda não apresenta sinais de instabilidade clínica. Isso evitará que ele seja intubado em um momento mais crítico e com maior risco de complicações. Por esse motivo, o procedimento pode ser indicado eletivamente nos casos de hipoxemia causada pela COVID-19. Assim, podemos evitar a necessidade de uma TOT emergencial pela enfermagem.

Quais são as etapas da TOT pela enfermagem?

A execução precisa e padronizada da intubação endotraqueal é fundamental para evitar complicações – por exemplo, as lesões cutâneo-mucosas. O passo a passo é:

• avaliação do paciente e das vias aéreas em relação aos parâmetros cardiorrespiratórios e às potenciais dificuldades da passagem do tubo pela classificação de Mallampati, acompanhada do Escore MACOCHA;
• planejamento da equipe;
• comunicação com o paciente a respeito do procedimento sempre que possível;
• pré-oxigenação;
• otimização do posicionamento;
• injeção sequencial de drogas para sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular;
• laringoscopia;
• introdução do tubo;
• checagem de posição;
• estabilização da ventilação.

Avaliação do paciente

Para garantir uma avaliação completa das principais características anatômicas do paciente, podemos utilizar o mnemônico LEMON:

1. Look externally (inspeção visual externa);
2. Evaluate (avaliação 3-3-2, isto é, distância entre os incisivos menor do que três dedos);
3. Mallampati (distância tireo-mento menor do que três dedos);
4. Obstruction (distância da junção do pescoço à proeminência laríngea menor do que 3 dedos);
5. Neck mobilidade (mobilidade do pescoço reduzida com menos de 30 graus de extensão).

Planejamento da equipe

Mesmo em cenários de urgência e emergência, nos quais a agilidade geralmente traz um melhor prognóstico, a intubação precisa de planejamento. Isso é fundamental para aumentar as chances de sucesso na primeira tentativa e reduzir os riscos de complicações. 

Sendo assim, veja algumas possibilidades a seguir: 

1. Plano A: intubação endotraqueal. Se ela falhar, avalie a possibilidade de deixar o paciente recobrar a consciência e respirar espontaneamente;
2. Planos B/C: utilize dispositivos supraglóticos, como máscaras laríngea e fibroscopia;
3. Plano D: cricotireoidostomia ou Bougie para guiar o tubo, que podem ser feitos inclusive de forma retrógrada em casos mais difíceis.

Próximas etapas de pré-intubação

O acrônimo inglês STOP-MAID sistematiza as principais ações antes de iniciar a sequência de intubação:

• S — Sucção
• T — Trazer as ferramentas para intubação;
• O — Oxigênio para pré-oxigenação e ventilação contínua;
• P — Posicionamento;
• M — Monitoramento, incluindo ECG, oximetria de pulso, pressão arterial, CO2 e, quando possível, detectores esofágicos;
• A — Assistência (Ambu com máscara facial, dispositivos de vias aéreas avançada e avaliação das vias aéreas);
• I —  Acesso Intravenoso;
• D — Drogas principais e adjuvantes, que devem ser aplicadas de forma sequencial.

Introdução do tubo

A intubação traqueal na COVID-19 pode ser realizada com a finalidade de proteger o sistema respiratório do paciente. Nesse caso, ela deve ser realizada com o paciente na posição pronada. 

Como o fio de Bougie aumenta significativamente a chance de sucesso na primeira intubação, recomenda-se seu uso rotineiro nos casos de SRAG.

A execução deve ser feita, de preferência, pelo profissional mais experiente em intubação da equipe. É importante ter outro profissional capacitado para intubação na equipe – que, assim, revezará as tentativas com ele.

Quais são as cautelas e as precauções na TOT pela enfermagem?

Nos pacientes com vias aéreas difíceis, a equipe deve se planejar para a realização de métodos de auxílio, como a utilização do Bougie. Além disso, é fundamental pensar em planos alternativos diante de falhas ou dificuldade para intubar. Uma das melhores formas de evitar lesões cutâneo-mucosas é saber quando interromper as tentativas 

A cada passagem do tubo, a via aérea pode ser lesionada com maior intensidade. Com isso, é possível que o tecido se torne edemaciado, tornando a passagem pelo canal mais complicada e dificultando procedimentos futuros. Então, a equipe deve estar sempre atenta à necessidade de evoluir para os planos B, C e D.

Desafios

Com a COVID-19, a intubação se tornou um procedimento mais presente na rotina de equipes hospitalares. Além disso, trouxe alguns desafios:

• privilegiar a intubação de forma eletiva com profissionais dedicados e experientes em relação à intubação;
• utilizar todos os recursos para minimizar a dispersão de aerossóis no ambiente;
• preferencialmente, realizar o procedimento em sala com pressão negativa;
• vestir paramentação completa com máscara N95 ou equivalente, assim como face shield. 

Idealmente, as equipes de intubação devem ser compostas por 4 a 6 profissionais, como enfermeiros, fisioterapeutas e técnicos de enfermagem. Então, um deles deve assumir o papel de líder, que guia e supervisiona a execução do procedimento pela equipe.

No entanto, diante do risco de infecção ocupacional ou escassez de equipe, é possível reduzir o número pode para 3. Com isso, há um acúmulo de papéis, o que aumenta o risco de lesões.

A melhor forma de prevenir lesões cutâneo-mucosas na TOT pela enfermagem é a preparação da equipe, que deve seguir os protocolos recomendados para a execução da intubação orotraqueal. Nas unidades de tratamento de COVID-19, o papel ativo do enfermeiro na monitorização do paciente permite que a realização eletiva da TOT, possibilitando um planejamento mais extenso.

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