ATENÇÃO: O conteúdo a seguir sobre escala de coma de Glasgow, foi desenvolvido para profissionais e estudantes da área da saúde. Não deve ser utilizado como fonte de consultas por pessoas leigas.

A Escala de Coma de Glasgow, criada há mais de 40 anos, visa avaliar o grau de comprometimento neurológico de um paciente se baseando em três aspectos: abertura ocular, resposta verbal e motora. Conhecê-la é de suma importância, vamos lá?

A Escala de Coma de Glasgow apareceu em publicações pela primeira vez na revista Lancet em 1974 por Graham Teasdale e Bryan J. Jennett, ambos do Instituto de Ciências Neurológicas de Glasgow, na Escócia. Ao contrário do que geralmente acontece, ela recebeu o nome do local de criação e não de quem a criou. Independente dessa curiosidade, é até hoje amplamente utilizada no Brasil e no mundo.

Inicialmente, era mais usada para avaliar pacientes vítimas de traumatismo craniano, tendo como enfoque seu grau de consciência. Hoje, ainda se vale nesses casos, mas também se aplica em qualquer doença aguda ou crônica com alteração do estado de consciência e na monitorização de pacientes em unidades de cuidado intensivo.

O que é a Escala de Coma de Glasgow?

Aplicada como ferramenta de avaliar o nível de consciência de pacientes, baseia-se na avaliação de um sistema de pontuação de três critérios:

• Abertura ocular (máximo de 4 pontos);
• Melhor resposta verbal (máximo de 5 pontos);
• Melhor resposta motora (máximo de 6 pontos).

Diante disso, há a soma das pontuações constatadas em cada critério com variação de 3 a 15 pontos, no qual o paciente consciente e orientado tem Glasgow de 15. A pontuação final será maior ou menor conforme a gravidade da situação que o paciente está vivendo.

Esse intervalo de variação é referente à Escala de Glasgow convencional, não incluindo, ainda, a atividade pupilar do paciente, critério que será apresentado a seguir.

Agora que já sabemos do que se trata a Escala de Glasgow e qual a sua finalidade, vamos entender um pouco sobre os critérios clínicos utilizados.

Critérios clínicos da Escala de Coma de Glasgow

É importante avaliar Glasgow ao atender pacientes que sofreram ou podem ter sofrido um trauma, com suspeita de acidente vascular encefálico, com risco de parada cardiorrespiratória, com rebaixamento do nível de consciência no geral ou até mesmo situações de monitorização.

Abertura ocular

Nesse critério, a pontuação poderá variar de 1 a 4 pontos, sendo o paciente avaliado e pontuado conforme os comportamentos apresentados a seguir:

• 4 pontos (máxima): paciente que realiza abertura ocular espontaneamente, sem nenhum comando do avaliador.
• 3 pontos: paciente que realiza abertura ocular após comando do avaliador, seja chamando o nome do paciente, seja pedindo para ele realizar essa ação.
• 2 pontos: paciente que realiza abertura ocular após estimulo desagradável ou doloroso, como pressão na incisura supraorbitária ou pinçamento do músculo trapézio.
• 1 ponto (mínima): paciente que não realiza abertura ocular mesmo em resposta à dor.

Resposta verbal

Nesse critério, a pontuação poderá variar de 1 a 5 pontos, sendo o paciente avaliado e pontuado conforme os comportamentos apresentados a seguir:

• 5 pontos (máxima): paciente que responde adequadamente quando questionado sobre o local em que está, seu nome ou a data. Isto é, responde em concordância com o que é perguntado.
• 4 pontos: paciente que está desorientado, mas que comunica com fluência.
• 3 pontos: paciente que fala palavras isoladas sem relação entre si, rompendo com a fluência.
• 2 pontos: paciente que emite apenas gemidos.
• 1 ponto (mínima): paciente que não produz resposta audível, sem fator que interfira na produção vocal.

Resposta motora

Nesse critério, a pontuação poderá variar de 1 a 6 pontos, sendo o paciente avaliado e pontuado conforme os comportamentos apresentados a seguir:

• 6 pontos (máxima): paciente que obedece a comandos solicitados.
• 5 pontos: paciente que localiza a dor. 
• 4 pontos: paciente que realiza movimento de retirada após estímulo doloroso.
• 3 pontos: paciente que está com flexão anormal (decorticação).
• 2 pontos: paciente que está em extensão anormal (descerebração).
• 1 ponto (mínima): paciente que não realiza movimento nenhum, está com paralisia flácida.

Resposta pupilar

Agora que vimos os critérios clínicos da Escala de Coma de Glasgow convencional, vale ressaltar que a avaliação passou a incluir a resposta pupilar a partir de 2018. Seu uso acontece da seguinte forma:

• Subtrair 2 pontos do total obtido na avaliação convencional: pacientes que não tiverem nenhuma das duas pupilas respondendo a estímulo luminoso.
• Subtrair 1 ponto do total obtido na avaliação convencional: pacientes que não tiverem uma das pupilas respondendo a estímulo luminoso.
• Não subtrair do total obtido na avaliação tradicional: pacientes em que as duas pupilas respondam a estímulo luminoso.

Outro aspecto importante é que em crianças menores de quatro anos, a avaliação da resposta verbal não se faz da mesma forma, podendo sofrer alterações dos critérios de avaliação. Para ficar por dentro disso, confira a rotina “Traumatismo craniano – na criança” disponível no app da Blackbook. 

Na prática

“Um paciente adulto, vítima de atropelamento, apresenta abertura ocular após pressão no leito ungueal, resposta verbal confusa, flexão anormal do membro superior e reatividade pupilar bilateral”.

De acordo com a Escala de Coma de Glasgow, qual a pontuação final e qual o grau de lesão neurológica atribuídos ao paciente?

Analisando os critérios já apresentados temos:

• Abertura ocular: estimulo doloroso (+2 pontos).
• Resposta verbal: confusa (+4 pontos).
• Resposta motora: flexão anormal (+3 pontos).
• Resposta pupilar: bilateral (não perde).

Sendo assim, pontuação final é de 9 pontos, equivalente a um grau de lesão moderado.

Com objetivo de analisar o grau de lesão neurológica, ainda há uma segunda resposta esperada. Então, vamos conferir um pouco sobre interpretação dos resultados da Escala de Coma de Glasgow?

Como interpretar os resultados da Escala de Glasgow? 

Na prática, a avaliação do Escore Glasgow é apenas um componente do exame neurológico. Além disso, é crucial avaliar a reatividade das pupilas (desde 2018), o fundo do olho, os reflexos do tronco cerebral, os reflexos dos membros, os sinais de meningite e a resposta plantar. Em conjunto, os resultados do exame podem auxiliar na identificação da localização de uma lesão neurológica.

No entanto, usa-se a somatória das pontuações obtidas em cada critério apresentado anteriormente como referência do quadro neurológico, profundidade do coma, risco de apneia e parada:

• Pontuação de 13 a 15: indica uma lesão cerebral leve ou ausência de lesão. O paciente está alerta e consciente.
• Pontuação de 9 a 12: sugere uma lesão cerebral moderada. O paciente pode estar confuso ou desorientado.
• Pontuação de 8 ou menos: indica uma lesão cerebral grave. O paciente pode estar em coma ou apresentar alterações significativas na consciência.

Caso a pontuação total do paciente seja menor ou igual a 8, a indicação é que esse paciente vá para intubação orotraqueal, visando garantir acesso às vias respiratórias e consequente manutenção da respiração, mesmo que mecânica, caso paciente rebaixe ainda mais.

Ou seja, a Escala de Glasgow, quando aplicada corretamente, é muito efetiva e bem-vinda, no entanto, acaba tendo algumas limitações.

Quais são as limitações?

Quem faz a avaliação de cada paciente por meio da pontuação são pessoas, passíveis de erros, podendo avaliar diferentemente de outro profissional, um mesmo paciente, principalmente se não estiver bem treinado.

Por isso, é muito importante praticar. O estudo e treino são essenciais – seja por meio da leitura de materiais como estes ou de casos clínicos, seja na prática.

Quando não usar a Escala de Glasgow?

Outro ponto importante, é que o uso dessa técnica só poderá acontecer caso os três critérios de avaliação sejam concluídos. Isso significa que em casos como:

• Edema na região ocular impedindo a abertura palpebrear, por exemplo, a avaliação de abertura ocular não poderá ser finalizada. 
• Em casos de pacientes entubados, em que a emissão de sons esteja comprometida, a avaliação de resposta vocal não poderá ser concluída.
• Em casos de lesões que levam à paralisia prévia, a resposta motora não poderá ser finalizada.

Sendo assim, caso não seja possível pontuar um dos critérios já apresentados, não se indica o uso da Escala de Coma de Glasgow. Alguns outros fatores apontados por pesquisadores como limitações são:

• Não discriminação entre estados minimamente conscientes;
• A escala não é paramétrica (uma variação de 15 para 14 pontos, por exemplo, não é proporcional a uma variação de 8 para 7 pontos);
• A sua aplicabilidade em áreas diferentes da neurocirurgia e trauma são pouco comprovadas. Por exemplo, um paciente pode pontuar 15 na escala convencional e ainda não ter uma boa clínica, como em um quadro de meningite.

Nas últimas quatro décadas, a Escala de Coma de Glasgow emergiu como a ferramenta principal empregada em mais de 80 países para avaliar o nível de consciência em pacientes. Se aplicada de maneira adequada e com pleno conhecimento de suas limitações, ela se revela um auxílio inestimável na avaliação clínica. 

Agora que já conhece as aplicações da Escala de Glasgow, bem como suas limitações, aprofunde seus conhecimentos com as rotinas do app da Blackbook. Aproveite e teste 7 dias grátis todo o conteúdo!

Referências

BANDYOPADHYAY, Soham et al. Traumatic brain injury–related pediatric mortality and morbidity in low-and middle-income countries: a systematic review. World neurosurgery, v. 153, p. 109-130. e23, 2021. Mehta, Rhea, and Krishna Chinthapalli. “Glasgow Coma Scale Explained.” BMJ (Online), vol. 365, 2019, p. l1296. TEASDALE, Graham et al. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. The Lancet Neurology, v. 13, n. 8, p. 844-854, 2014.