Abordagem da obesidade infantil: um tema essencial na medicina moderna
A obesidade é um dos assuntos mais importantes da medicina moderna, não só da pediatria. Independentemente da área médica em que você atua, não será mais uma opção não atender pacientes com excesso de peso. Estamos vivendo uma epidemia. O número de crianças com obesidade só cresce. Em 2016, tínhamos uma prevalência de obesidade de 17,6% em meninos entre 5 e 9 anos de idade. A projeção é que em 2030 essa prevalência nesta faixa etária suba para 22,8%. Serão mais de 7 milhões de crianças com obesidade no Brasil entre 5 e 19 anos em 2030 (dados da World Obesity de 2019). Em adultos não é diferente. Pelos números crescentes, estima-se que mais de 40% da população adulta terá obesidade em 2035. Sem contar com os adultos com sobrepeso, quadro menos grave que a obesidade. É importante termos conhecimento desses números até para conseguirmos avaliar o impacto de qualquer intervenção. Sem intervenções substanciais para prevenir e tratar a obesidade infantil, o número de crianças em idade escolar e adolescentes que vivem com obesidade deverá aumentar cada vez mais, com todas as suas consequências. Qual a explicação para esse aumento acentuado? Os índices de obesidade vêm aumentando desde o final da década de 70, início dos anos 80, no mundo todo. O que aconteceu desde então? Uma tendência a ficarmos cada vez mais sedentários e uma piora do nosso padrão alimentar, com um maior consumo de alimentos ultraprocessados. Houve uma modificação no ambiente, enquanto nossa biologia permanece a mesma. Há milhares de anos, tínhamos escassez de comida, tínhamos que caçar para comer, andávamos muito e comíamos pouco. Quem conseguia poupar mais energia, sobrevivia. E agora temos praticamente a mesma genética (poupadora de energia) em um ambiente totalmente diferente, com abundância de alimentos. Diante deste cenário, o que podemos fazer? A primeira coisa é não subestimar a gravidade e a complexidade do problema. A obesidade é uma doença crônica, multissistêmica e recidivante. Tem fisiopatologia própria e deve ser prevenida e tratada. E abro um parêntese: considerar a obesidade uma doença não é gordofobia. Gordofobia é extremamente frequente e devemos combatê-la. Mas podemos fazer isso sem negar que seja um problema de saúde e que pode e merece ser tratado. Não devemos romantizar a obesidade. Já foi comprovado, por meio de estudos de autópsia de crianças e adolescentes falecidos por morte de causa externa, que a doença aterosclerótica tem início na infância. Também, que a obesidade, a dislipidemia e a hipertensão são fatores de risco para esse início precoce, acelerando sua progressão. Além disso, é grande a chance de uma criança acima do peso que não recebe tratamento vir a ser um adulto também com excesso de peso. A obesidade diminui a expectativa de vida do indivíduo. O ideal seria prevenir o excesso de peso? Sim, com certeza. Prevenção seria o ideal. Como o tratamento da obesidade não é fácil, o nosso foco deveria ser na prevenção. Infelizmente, as estatísticas mostram que nós não estamos conseguindo prevenir esta condição. Como seria essa prevenção? Podemos atuar desde o pré-natal, para que a mãe tenha um ganho de peso adequado durante a gestação. Já se sabe que o ganho de peso excessivo durante esta fase predispõe à obesidade do filho. Devemos apoiar o aleitamento materno. O aleitamento materno exclusivo, pelos menos até os 4 meses de vida do bebê, já reduz em 22% o risco de obesidade nessa criança. Podemos promover hábitos de vida saudáveis para todos da família nas consultas de puericultura. E fazer o acompanhamento regular do crescimento durante toda a infância e adolescência, utilizando a curva de IMC (índice de massa corporal) desde o nascimento. Devemos intervir precocemente quando a curva de peso e IMC estiverem ascendentes. Diagnóstico e intervenção precoces são muito importantes. Qual um erro frequente no manejo desses pacientes? Além de subestimar a gravidade da doença, é um erro frequente subestimar a sua complexidade. Precisamos parar com essa visão simplista e preconceituosa de que alguém fica acima do peso simplesmente porque consome mais calorias do que gasta. A obesidade é uma doença de natureza complexa e multifatorial decorrente da associação entre fatores ambientais, hormonais, genéticos e epigenéticos. Mas a sociedade tende a achar que uma pessoa com obesidade está assim por escolha própria, por preguiça, desleixo, por fraqueza de caráter, por falha moral e por aí vai… Muito frequentemente os próprios profissionais de saúde têm essa visão e não gostam de atender esses pacientes. As crianças e adolescentes com obesidade já convivem com o estigma da doença, que só vem aumentando, por sinal. O sofrimento emocional decorrente da obesidade é o principal motivo pelo qual procuram ajuda. A abordagem desses pacientes e de suas famílias deve ser cuidadosa. Uma palavra ou termo utilizado de maneira inadequada durante a consulta médica pode ser percebido pelo paciente como julgamento, crítica – mesmo tendo sido feito na melhor das intenções. A linguagem importa e não precisamos mudar a língua portuguesa para tratar o paciente com respeito e empatia. Por exemplo: devemos evitar chamar o paciente de obeso. O paciente não é obeso; ele está com obesidade. Assim como não falamos paciente canceroso, falamos paciente com câncer. Também podemos evitar o termo excesso de gordura. Uma palavra melhor seria excesso de peso, ou peso acima do considerado saudável. A genética tem muita influência? A genética desempenha um papel importante no fenótipo nutricional. Mesmo em um mesmo ambiente, pessoas têm índices de massa corporal diferentes de acordo com a predisposição genética para a obesidade. Ela pode influenciar de 40 a 80% do fenótipo. Quanto mais grave a obesidade, maior é a influência da genética. Estudos da década de 90, que acompanharam o crescimento e desenvolvimento de gêmeos monozigóticos e dizigóticos que foram separados na infância, mostraram 70% de concordância no índice de massa corporal entre os irmãos, mesmo vivendo em ambientes completamente diferentes, com famílias diferentes. Mas a pessoa com excesso de peso come mais e pior? Muitas vezes sim. Diversos genes relacionados à obesidade são expressos no cérebro e influenciam o
Obesidade Infantil: um problema antigo, uma realidade atual
O relatório mundial da obesidade (World Obesity Atlas 2023) projetou que, até 2030, o mundo passará por uma epidemia de obesidade. No Brasil, o aumento anual da obesidade infantil é de 4,4%, porcentagem de crescimento considerada muito alta. Além disso, aponta-se que cerca de 23% das crianças entre 5 e 9 anos e 18% dos adolescentes de 10 a 19 anos serão afetados pela doença em 2030. A obesidade como epidemia não ocorre apenas em países desenvolvidos, mas também naqueles em desenvolvimento, sendo muito relacionada ao poder econômico de cada região do globo. Sendo assim, mesmo que seja um evento global, é necessário analisar separadamente cada região. Nas Américas como um todo, por exemplo, os dados são ainda mais alarmantes que no Brasil: Meninos 2020 Meninos 2025 Meninos 2030 Meninos 2035 Número de meninos com obesidade (milhões) 24 28 31 35 Proporção de todos os meninos na região 20% 24% 29% 33% Meninas 2020 Meninas 2025 Meninas 2030 Meninas 2035 Número de meninas com obesidade (milhões) 18 21 24 27 Proporção de todas as meninas na região 16% 19% 23% 26% Tabela 1. Crianças e adolescentes (5–19 anos) nas Américas com obesidade 2020–2035. Fonte: World Obesity Atlas 2023. O fato de a proporção projetada de meninos e meninas de 5 a 19 anos obesos em 2030, no Brasil, ser menor quando comparada ao restante das Américas não é motivo para que a saúde brasileira não olhe para esses dados com preocupação. A obesidade infantil não é uma novidade e, ainda assim, ano após ano as projeções tornam-se piores no Brasil e no mundo. Sendo assim, é necessário que o profissional da saúde esteja sempre atualizado a respeito de alguns pontos como os que veremos a seguir. As principais causas e fatores de risco A obesidade é uma condição crônica e degenerativa caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo. Há alguns anos, sua prevalência aumenta em todas as faixas etárias, tornando-se um dos principais desafios de saúde pública. É uma doença complexa que impacta significativamente aspectos sociais e psicológicos em todas as idades e grupos socioeconômicos. Ela é resultante de múltiplos fatores que ainda serão aqui analisados e incluem aspectos: O crescimento da obesidade infantil é preocupante, já que o risco de crianças obesas tornarem-se adultos obesos é grande – e também pelas várias consequências associadas à doença. Entre as principais causas da obesidade infantil estão as seguintes. Má alimentação A alimentação é um dos pilares para o desenvolvimento da condição durante os primeiros anos de vida. É importante pontuar que adultos possuem autonomia no que diz respeito à sua própria alimentação. No entanto, isso não é a realidade quando pensamos em uma criança. É justamente na introdução alimentar que a obesidade infantil começa a ser uma realidade. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde (MS) recomendam o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade, com posterior introdução alimentar diversificada, mantendo o aleitamento até os dois anos de idade. A alimentação na rotina das famílias A introdução alimentar deve ser feita como pontuada anteriormente, de forma diversificada. Hoje, muitas vezes, não é o que acontece, uma vez que rotinas de trabalho exaustivas junto da facilidade do acesso a alimentos industrializados acabam fazendo deles mais atrativos – em primeiro momento não para as crianças, mas para os pais. Entre as famílias entrevistadas pelo Enani-2019, a prevalência do consumo de alimentos ultraprocessados chegou a 93% entre crianças de 24 a 59 meses e 80,5% na faixa etária de 6 a 23 meses. Já o consumo de bebidas adoçadas atinge 24,5% dos pequenos entre 6 a 23 meses, 37,7% entre 18 a 23 meses e 50,3% das crianças de 24 a 59 meses. O problema começa a tomar proporções maiores quando a criança passa a recusar alimentos saudáveis, uma vez que seu teor de açúcar ou gorduras é menor do que o de alimentos industrializados. Por esse motivo, estes acabam sendo mais recompensadores no que diz respeito ao prazer instantâneo gerado ao se alimentar. Os primeiros anos de vida são o momento ideal para romper com essa realidade. Caso os pais não ofereçam alimentos industrializados ou de alto teor calórico, as crianças não terão acesso a eles. Com o tempo, voltarão a aceitar alimentos saudáveis como frutas e verduras. Na adolescência, essa intervenção é mais complexa, uma vez que as preferências alimentares já estão melhor estabelecidas e o acesso a alimentos por conta própria já é possível. Confira mais sobre a alimentação complementar saudável após os 6 meses de idade na rotina Alimentação da criança saudável! Sedentarismo Assim como o desenvolvimento de hábitos alimentares não saudáveis surgem desde a primeira infância, o sedentarismo também pode aparecer nesse momento. Recentemente, a Academia Americana de Pediatria publicou novas diretrizes para abordar a questão da obesidade infantil e nelas um fato importante é abordado. Aponta-se uma ligação entre sedentarismo e o aumento do tempo de uso de telas como celulares, tablets e computadores como ponto-chave dessa forma de obesidade. As rotinas cansativas de pais e responsáveis colaboram para o incentivo do uso de telas em detrimento da prática de atividades físicas. Isso tende a perpetuar nessa criança até a vida adulta. Comportamento e interação social Apesar de a obesidade mostrar-se cada vez mais prevalente no Brasil, crianças e adolescentes obesos sofrem intenso julgamento social. Esse fator pode agravar ainda mais essa condição. Ao serem julgados, buscam isolamento social, aumentando o uso de telas e levando ao aumento de consumo de alimentos como forma de recompensa para sua tristeza. Doenças endocrinológicas e síndromes genéticas Diferente das outras causas, em algumas doenças endocrinológicas e síndromes genéticas a obesidade é uma consequência metabólica da própria doença de forma que o aumento de peso é menos dependente de hábitos e escolhas erradas de alimentos hipercalóricos ou de sedentarismo. Mas a obesidade de causa endocrinológica é bem rara e responde por menos de 2% dos casos. Quer conferir um pouco mais sobre as principais síndromes genéticas e doenças endocrinológicas que levam à obesidade? Então, basta