Febre maculosa: um alerta à saúde pública brasileira
ATENÇÃO: o conteúdo a seguir foi desenvolvido para profissionais e estudantes da área da saúde. Não deve ser utilizado como fonte de consultas por pessoas leigas. Os primeiros casos da febre maculosa no Brasil datam de 1929 no estado de São Paulo. A preocupação com a febre maculosa cresceu nos últimos anos, particularmente nas últimas semanas. No Brasil, a doença sempre foi mais frequente na região sudeste, associado ao desmatamento acelerado da Mata Atlântica, ocupações urbanas em áreas de matas como condomínios e criação de equídeos junto à bovinos, propiciando repasto sanguíneo abundante para os carrapatos do gênero Amblyomma. Conceito, agente etiológico e vetores Segundo a Dra. Aline Almeida Bentes, infectologista pediatra e professora da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), a febre maculosa brasileira é uma zoonose causada pela bactéria do gênero Rickettsia sp., sobretudo pela R. rickettsii (bactéria mais letal dos tipos de febre maculosa), cocobacilo pequeno (0,1 a 0,3 µm), gram-negativo e obrigatoriamente intracelular. No entanto, outras espécies de riquétsias têm sido detectadas em pacientes com febre maculosa, como é o caso da R. parkeri (casos geralmente mais brandos). Além do Brasil, as bactérias do gênero Rickettsia sp. são encontradas em vários outros locais do mundo, sendo que em cada região a doença recebe um nome e possui uma espécie causadora principal: A patologia é classificada sindromicamente como uma Doença Infecciosa Febril Aguda, transmitida por carrapatos, que pode cursar com formas leves e atípicas até formas graves com elevada taxa de letalidade. Nesse sentido, ela faz diagnósticos diferenciais com, por exemplo: leptospirose; dengue; hepatite viral e salmonelose. Transmissão da febre maculosa Os principais vetores e reservatórios são os carrapatos do gênero Amblyomma sp., como: A. sculptum (A. cajennense) – popularmente conhecido como carrapato-estrela, A. aureolatum e A. ovale. Destaca-se que tais carrapatos também podem ser reservatórios de protozoários como Babesia (causador da babesiose) e Rangelia (causadora de doença que acomete sobretudo cães, a rangeliose); bactérias como Ehrlichia canis, Anaplasma (anaplasmose canina) e a Borrelia burgdorferi, que causa a doença de Lyme. Aliás, qualquer espécie de carrapato pode ser um reservatório de riquétsias. Outros reservatórios para os carrapatos com riquétsias incluem equídeos (cavalo, pônei, asno e burro), capivaras (estas, quando picadas por carrapatos infectados, propagam a contaminação para carrapatos sem a bactéria), gambás e cães. Sinais e sintomas da febre maculosa brasileira Em primeiro lugar, o profissional de saúde deve estar atento aos pacientes com quadro clínico febril abrupto que tenham contato com: Assim sendo, a febre maculosa brasileira se manifesta normalmente com os seguintes sinais e sintomas: Principalmente, atente-se aos sinais e sintomas de alerta da febre maculosa, que representam indicações de internação: Nesse sentido, identificar precocemente o quadro clínico é fator decisivo para a implementação do tratamento precoce e evitar a mortalidade. Diagnóstico da febre maculosa Não se deve aguardar resultados dos exames diagnósticos da febre maculosa para iniciar o tratamento (a maioria dos óbitos ocorre entre o 5º e o 10º dia). Em síntese, a confirmação do diagnóstico de febre maculosa se dá através de questionamentos precisos ao paciente sobre possíveis contatos recentes com áreas de transmissão da febre maculosa. Dessa forma, a presença de sintomas inespecíficos associada a esses contatos é o indicativo não só da realização de exames de confirmação como também do início da antibioticoterapia empírica. Assim sendo, o método sorológico mais utilizado para o diagnóstico consiste na imunofluorescência indireta (IFI), que normalmente traz resultado positivo entre o 7º e 10º dia do início dos sintomas. No entanto, é possível que haja falsos positivos, uma vez que os anticorpos do tipo IgM podem apresentar reação cruzada com outras doenças como dengue e leptospirose. Nesse sentido, os anticorpos IgG são os mais específicos. A fim de de confirmar o diagnóstico, faz-se necessário realizar duas coletas, sendo a primeira nos primeiros dias do quadro clínico e a segunda entre 14 e 21 dias da primeira. Então, caso houver aumento de 4x na titulação dos anticorpos, dá-se o diagnóstico. Além disso, outros métodos diagnósticos são: Alterações laboratoriais De forma mais recorrente, pode-se encontrar tais alterações: Aliás, em casos graves, pode-se evidenciar: Prevenção da febre maculosa Com toda a certeza, a prevenção da febre maculosa requer orientações precisas aos pacientes. Por exemplo, ao passear por áreas de mata, floresta, parques ecológicos, roça, evitar caminhar em locais com grama ou vegetação alta. E sempre que passear nestes locais ou andar à cavalo fazer o uso de: Do mesmo modo, os pacientes também devem ser instruídos a realizar uma inspeção a cada 3-4 horas, procurando carrapatos, para evitar que eles permaneçam muito tempo no corpo em repasto sanguíneo. Caso se encontre carrapatos, retire-os através de uma pinça, sem apertá-los ou esmagá-los. Além disso, higienize a área da picada com água e sabão ou álcool. Tratamento da febre maculosa O tratamento antimicrobiano da febre maculosa deve ser iniciado assim que houver suspeita clínica. A droga de escolha é a doxiciclina, dada a sua eficácia comprovada contra riquétsias. Ao propósito, a doxiciclina é uma das principais drogas da classe das tetraciclinas, as quais atuam nos ribossomos (ligação reversível à subunidade 30S) bacterianos, impedindo a síntese proteica (ação bacteriostática). Outrossim, a doxiciclina ainda é a primeira escolha em casos graves de febre maculosa em crianças, dada a alta letalidade da doença. Conforme orientam os protocolos, a dose preconizada de doxiciclina é de 100 mg VO ou EV de 12/12 horas – manter por 3 dias após o término da febre. Como segunda escolha, pode-se utilizar para tratamento o cloranfenicol na dose de 1 g EV de 6/6 horas até melhora do quadro clínico geral e manter por mais de 7 dias, com a dose de 500 mg VO de 6/6 horas. Aliás, em casos que não exigem internação, pode-se iniciar com a opção de 500 mg VO de 6/6 horas, manter por 3 dias após o término da febre. Além disso, casos com indicação de internação devem receber hidratação endovenosa com reposição de sódio, potássio e magnésio, se necessário. Por fim, utilizar sintomáticos para a febre, dor, náuseas e vômitos, bem como um fármaco para a