Síndrome de Guillain-Barré em pauta: do diagnóstico ao tratamento
ATENÇÃO: O conteúdo a seguir foi desenvolvido para profissionais e estudantes da área da saúde. Não deve ser utilizado como fonte de consultas por pessoas leigas. Em 8 de julho, o Peru declarou situação de emergência devido à alta incidência da Síndrome de Guillain-Barré, que resultou em 182 casos em 2023. Até então, 31 pacientes estavam hospitalizados, 147 receberam alta hospitalar e quatro pessoas faleceram em decorrência da doença. Vamos revisar a sua fisiopatologia, os fatores associados, os sinais e sintomas e outras informações? Após a pandemia de Covid-19, é grande a preocupação com epidemias de doenças antigas e futuras pandemias de novas doenças. Por esse motivo, assim que se anunciou a emergência no Peru, devido à Síndrome de Guillain-Barré, muitos questionamentos surgiram no Brasil por parte de pessoas leigas. Afinal, qual o risco que o problema representaria para a saúde pública? Segundo o Ministério da Saúde, o risco é baixo para o Brasil. Isso se deve ao fato de que a síndrome em si não é contagiosa, mas algumas doenças que a causam são infecciosas, como a Zika e a Covid-19. A incidência mundial da Síndrome de Guillain Barré é de 0,5 a 2 casos para cada 100 mil habitantes por ano. Já dados brasileiros apontam uma incidência anual de cerca de 0,6 casos por 100 mil habitantes, com pico entre pessoas de 20 a 40 anos. Mesmo que rara, ela não é de notificação compulsória, diferentemente da paralisia flácida gerada por ela (suspeita de poliomielite) e de casos pós-vacinação, inclusive pela vacina da Covid-19. O Ministério da Saúde faz o monitoramento por meio do registro de internações e atendimentos hospitalares. Agora que já sabe um pouco da epidemiologia atual, vamos relembrar um pouco mais sobre a Síndrome de Guillain-Barré? Qual é a etiologia da Síndrome de Guillain-Barré? A Síndrome de Guillain-Barré (SGB), ou CID G.61.0, refere-se a um conjunto de polineuropatias agudas com origem imunológica. Essa condição é atualmente a principal causa de paralisia flácida de início agudo e que evolui de forma progressiva, podendo causar complicações sérias como insuficiência respiratória ou disfunção autonômica. Surge de uma resposta imune cruzada, em que anticorpos produzidos contra partes de alguns agentes infecciosos (epítetos) passam a funcionar tambem como autoanticorpos e atacam a bainha de mielina dos nervos ou os próprios axônios, causando lesões neurológicas e as manifestações clínicas. Essa resposta imune cruzada gera o desencadeamento de uma neuropatia inflamatória aguda em 85% dos casos. Desses, em 15%, a reação cruzada ocorre com os antígenos presentes na membrana do axônio, desencadeando a forma axonal aguda da síndrome. Fatores associados O paciente relata a infecção prévia (gatilho imune) em 70% dos casos, ocorrida entre 5 dias e 6 semanas antes do aparecimento dos sintomas de fraqueza muscular. A reação cruzada se dá por anticorpos formados principalmente contra alguns tipos de bactérias e vírus como: Bactérias: Vírus: Em algumas situações mais específicas, a etiologia pode ser oriunda de antígenos vacinais, secundário a politraumatismo grave ou até mesmo quadros pós-cirúrgicos. No ano de 2019, por exemplo, o Peru enfrentou um surto da doença com 900 casos, associados à bactéria Campylobacter jejuni, causadora de diarreia. Em 2020, foram registrados 448 casos, em 2021 foram 210, e em 2022, um total de 225 casos. Dentre as classificações de polineuropatias agudas imunomediadas, são destaques: A primeira classificação é a mais comum e a última a menos comum. Por mais que tenham nomes complexos, são de fácil entendimento. Na primeira, ocorre a desmielinização devido a uma inflamação aguda em múltiplos nervos periféricos e raízes nervosas. As outras duas classificações abrangem lesões axonais que são menos prevalentes, sendo a lesão de nervos sensoriais a mais rara. Quais os principais sinais e sintomas? A Síndrome de Guillain-Barré é clinicamente caracterizada por uma tríade que inclui: Frequentemente, é precedida por dor lombar baixa e mialgias em muitos casos, progredindo rapidamente para: A evolução progressiva até fraqueza/paralisia da musculatura respiratória exigindo suporte ventilatório ocorre em 10 a 30% dos casos. Sendo assim, o paciente deve ser assistido constantemente pela equipe de saúde. Quando ocorre disautonomia, o funcionamento normal do sistema nervoso autônomo pode ser afetado, levando a alterações nas funções controladas por ele. É um sintoma que sugere alta gravidade e risco de morte. Em geral, os sintomas podem variar dependendo do tipo específico de disautonomia, mas algumas manifestações comuns incluem: Em cerca de 80% dos casos, o quadro clínico atinge um pico de gravidade nas três primeiras semanas, e a recuperação ocorre nas próximas semanas mas pode ser lenta e demorar até seis meses. No entanto, em até 15% dos casos, o padrão clínico característico pode não ser observado devido ao surgimento de diversas formas atípicas da doença. Agora que conhece melhor oos sinais e sintomas que levam à suspeita para Síndrome de Guillain-Barré, vale a pena conferir como confirmar a hipótese diagnóstica. Entendi! Mas como confirmar? O diagnóstico inicial é feito observando os sintomas (anteriormente apresentados) e através de exames neurológicos realizados por um neurologista experiente. Os principais sinais são paralisia flácida e progressiva, geralmente acompanhada de reflexos profundos fracos ou ausentes. Os critérios do National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) são usados com frequência para sistematizar o diagnóstico clínico das duas formas típicas principais: NAMA e PDIA. Porém, não são adequados para o diagnóstico das outras variantes existentes para essa síndrome. Além do exame físico e de informações fornecidas durante a anamnese, existem outros meios diagnósticos que merecem a sua atenção, como os seguintes. Análise do líquor cefalorraquidiano A punção lombar é indicada em todos os casos e pode ser repetida na semana seguinte, especialmente nos casos duvidosos, pois as alterações típicas levam algum tempo para aparecer. A característica mais comum da Síndrome de Guillain-Barré é a “dissociação albumino-citológica”, que consiste em um aumento da albumina no líquido cefalorraquidiano sem um aumento correspondente no número de células. No entanto, a dissociação albumino-citológica típica é encontrada em cerca de 70-80% dos casos. Portanto, sua ausência não descarta o diagnóstico. Já a concentração de albumina sérica está entre
Crupe: uma análise para profissionais de saúde
Na constante e emocionante jornada para decifrar os mistérios do corpo humano, os profissionais de saúde muitas vezes se encontram frente a frente com condições que, apesar de comuns, apresentam seus próprios desafios e complexidades. Uma dessas condições, conhecida entre nós como Síndrome do Crupe, é uma doença que frequentemente se manifesta em pacientes pediátricos e pode se transformar em um desafio real para médicos e estudantes de medicina. Quer seja o crupe viral ou a variante bacteriana, o diagnóstico e tratamento dessa síndrome pode significar a diferença entre uma recuperação rápida e complicações que necessitam de cuidados intensivos. Este artigo tem como objetivo mergulhar fundo na síndrome do crupe, apresentando uma análise completa da doença, desde sua apresentação clínica até os meandros do diagnóstico crupe, os fatores de risco associados, e os melhores tratamentos disponíveis. Se você é um médico experiente à procura de uma atualização ou um estudante de medicina ansioso para entender melhor essa condição, este artigo foi feito para você. Pegue sua caneta, abra a mente e embarque com a gente nesta jornada pelo fascinante e desafiador mundo da síndrome do crupe. O que é a síndrome de crupe? A síndrome do crupe caracteriza-se por um quadro agudo de estreitamento da via respiratória alta, com dispneia progressiva, estridor, tosse “de cachorro” e rouquidão. Afeta principalmente crianças de 3 meses a 6 anos de idade, sendo rara após os 6 anos, quando as vias aéreas tornam-se proporcionalmente maiores e os anéis cartilaginosos da traqueia mais firmes. De fato, a maior parte dos casos (aproximadamente 90%) é leve ou moderada, autolimitada, e melhora com medidas de suporte em casa. No entanto, cerca de 10% dos casos evoluem como uma emergência pediátrica que requer tratamento com corticoides orais ou parenterais e nebulização com adrenalina. Em situações mais graves, aproximadamente 1 a 2% dos pacientes podem evoluir com falência respiratória, necessitando de intubação e cuidados intensivos. Crupe Viral e Crupe Bacteriana De fato, é crucial entender a distinção entre a síndrome do crupe de natureza viral e a que tem origem bacteriana, pois embora compartilhem sintomas semelhantes, seu tratamento e manejo diferem. O crupe viral é o mais comum e costuma estar associado a vírus como o parainfluenza, influenza, adenovírus, entre outros. Esses agentes provocam uma inflamação na laringe, traqueia e bronquíolos, levando ao estreitamento das vias aéreas e, consequentemente, aos sintomas característicos do crupe. Geralmente, o crupe viral se resolve dentro de uma semana com tratamento de suporte, incluindo a administração de corticoides e medidas para manter a umidade no ambiente. Por outro lado, o crupe bacteriano, menos comum, é uma condição mais grave, podendo necessitar de tratamento mais agressivo e, em algumas circunstâncias, hospitalização. As causas mais comuns do crupe bacteriano incluem por: Essa forma da doença requer o uso de antibióticos, além do tratamento de suporte. Manifestações Clínicas e Fatores de Risco para o Crupe A síndrome do crupe apresenta-se em diferentes níveis de gravidade, desde casos leves com tosse rouca (“tosse de cachorro”) e estridor leve, até asfixia grave. As principais causas de crupe são as infecções virais, particularmente o parainfluenza (70% dos casos). Outras causas mais raras incluem traqueíte bacteriana, difteria, edema alérgico, corpo estranho na laringe e lesões por trauma ou irritantes locais. Fatores de risco incluem: Diagnóstico e Escores de Gravidade da Obstrução O diagnóstico é primariamente clínico, baseado nos sintomas apresentados pelo paciente. Para avaliar a gravidade da obstrução, os médicos podem utilizar os escores de gravidade da obstrução alta como o Escore de Westley e o Escore SBP. O Escore de Westley, por exemplo, considera critérios como o nível de consciência, cianose, estridor, entrada de ar e retração inspiratória. Já o Escore SBP considera retrações e tiragens, murmúrio vesicular ou entrada de ar, cor e estado de consciência do paciente. Tratamento da Síndrome do Crupe O tratamento da síndrome do crupe é estratégico e varia de acordo com a gravidade da condição. Nas situações leves a moderadas, a abordagem é, em geral, de suporte, e as intervenções são realizadas para manter o paciente confortável e garantir uma respiração eficaz. A utilização de corticoides é uma estratégia chave no tratamento do crupe. Estes medicamentos atuam na redução do edema da laringe, proporcionando alívio dos sintomas e prevenindo a progressão da doença. A dexametasona é o corticoide de escolha na maioria dos casos, devido à sua eficácia e longa duração de ação. Usualmente, a dexametasona é administrada em dose única por via oral ou intramuscular. A nebulização com adrenalina é outra intervenção comum e efetiva no tratamento do crupe. A adrenalina atua na contração dos vasos sanguíneos da laringe, reduzindo o inchaço e aliviando os sintomas de obstrução das vias aéreas. Esta terapia é particularmente útil para proporcionar um alívio rápido dos sintomas, embora os seus efeitos sejam temporários. Nos casos mais graves, quando há falha respiratória, a intubação traqueal se faz necessária. Este procedimento envolve a inserção de um tubo na traqueia do paciente para assegurar uma passagem de ar adequada. Em circunstâncias extremas, pode ser necessário realizar uma traqueostomia. Além disso, é importante lembrar que os pacientes devem ser monitorizados de perto durante todo o curso da doença. Isto é crucial para avaliar a resposta ao tratamento e para identificar rapidamente qualquer deterioração que possa requerer intervenções adicionais. Por último, mas não menos importante, a orientação adequada aos pais ou cuidadores é fundamental no manejo do crupe. Isto inclui explicar a natureza da doença, o plano de tratamento e os sinais de alerta que indicam a necessidade de atenção médica imediata. Conclusão A síndrome do crupe é uma condição pediátrica que requer um diagnóstico rápido e preciso para garantir um tratamento eficaz e prevenir complicações graves. Para informações detalhadas e orientações passo a passo, aproveite o teste gratuito de 7 dias do aplicativo Blackbook, onde você pode acessar essa e outras rotinas completas sem restrições. João Vitor CarvalhoMédico pela Universidade Federal do Amazonas com coeficiente médio de 9.1614. Pós-graduação em Psiquiatria – Faculdade Única (nota máxima MEC). Pós-graduação em Neurologia
Obesidade Infantil: um problema antigo, uma realidade atual
O relatório mundial da obesidade (World Obesity Atlas 2023) projetou que, até 2030, o mundo passará por uma epidemia de obesidade. No Brasil, o aumento anual da obesidade infantil é de 4,4%, porcentagem de crescimento considerada muito alta. Além disso, aponta-se que cerca de 23% das crianças entre 5 e 9 anos e 18% dos adolescentes de 10 a 19 anos serão afetados pela doença em 2030. A obesidade como epidemia não ocorre apenas em países desenvolvidos, mas também naqueles em desenvolvimento, sendo muito relacionada ao poder econômico de cada região do globo. Sendo assim, mesmo que seja um evento global, é necessário analisar separadamente cada região. Nas Américas como um todo, por exemplo, os dados são ainda mais alarmantes que no Brasil: Meninos 2020 Meninos 2025 Meninos 2030 Meninos 2035 Número de meninos com obesidade (milhões) 24 28 31 35 Proporção de todos os meninos na região 20% 24% 29% 33% Meninas 2020 Meninas 2025 Meninas 2030 Meninas 2035 Número de meninas com obesidade (milhões) 18 21 24 27 Proporção de todas as meninas na região 16% 19% 23% 26% Tabela 1. Crianças e adolescentes (5–19 anos) nas Américas com obesidade 2020–2035. Fonte: World Obesity Atlas 2023. O fato de a proporção projetada de meninos e meninas de 5 a 19 anos obesos em 2030, no Brasil, ser menor quando comparada ao restante das Américas não é motivo para que a saúde brasileira não olhe para esses dados com preocupação. A obesidade infantil não é uma novidade e, ainda assim, ano após ano as projeções tornam-se piores no Brasil e no mundo. Sendo assim, é necessário que o profissional da saúde esteja sempre atualizado a respeito de alguns pontos como os que veremos a seguir. As principais causas e fatores de risco A obesidade é uma condição crônica e degenerativa caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo. Há alguns anos, sua prevalência aumenta em todas as faixas etárias, tornando-se um dos principais desafios de saúde pública. É uma doença complexa que impacta significativamente aspectos sociais e psicológicos em todas as idades e grupos socioeconômicos. Ela é resultante de múltiplos fatores que ainda serão aqui analisados e incluem aspectos: O crescimento da obesidade infantil é preocupante, já que o risco de crianças obesas tornarem-se adultos obesos é grande – e também pelas várias consequências associadas à doença. Entre as principais causas da obesidade infantil estão as seguintes. Má alimentação A alimentação é um dos pilares para o desenvolvimento da condição durante os primeiros anos de vida. É importante pontuar que adultos possuem autonomia no que diz respeito à sua própria alimentação. No entanto, isso não é a realidade quando pensamos em uma criança. É justamente na introdução alimentar que a obesidade infantil começa a ser uma realidade. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde (MS) recomendam o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade, com posterior introdução alimentar diversificada, mantendo o aleitamento até os dois anos de idade. A alimentação na rotina das famílias A introdução alimentar deve ser feita como pontuada anteriormente, de forma diversificada. Hoje, muitas vezes, não é o que acontece, uma vez que rotinas de trabalho exaustivas junto da facilidade do acesso a alimentos industrializados acabam fazendo deles mais atrativos – em primeiro momento não para as crianças, mas para os pais. Entre as famílias entrevistadas pelo Enani-2019, a prevalência do consumo de alimentos ultraprocessados chegou a 93% entre crianças de 24 a 59 meses e 80,5% na faixa etária de 6 a 23 meses. Já o consumo de bebidas adoçadas atinge 24,5% dos pequenos entre 6 a 23 meses, 37,7% entre 18 a 23 meses e 50,3% das crianças de 24 a 59 meses. O problema começa a tomar proporções maiores quando a criança passa a recusar alimentos saudáveis, uma vez que seu teor de açúcar ou gorduras é menor do que o de alimentos industrializados. Por esse motivo, estes acabam sendo mais recompensadores no que diz respeito ao prazer instantâneo gerado ao se alimentar. Os primeiros anos de vida são o momento ideal para romper com essa realidade. Caso os pais não ofereçam alimentos industrializados ou de alto teor calórico, as crianças não terão acesso a eles. Com o tempo, voltarão a aceitar alimentos saudáveis como frutas e verduras. Na adolescência, essa intervenção é mais complexa, uma vez que as preferências alimentares já estão melhor estabelecidas e o acesso a alimentos por conta própria já é possível. Confira mais sobre a alimentação complementar saudável após os 6 meses de idade na rotina Alimentação da criança saudável! Sedentarismo Assim como o desenvolvimento de hábitos alimentares não saudáveis surgem desde a primeira infância, o sedentarismo também pode aparecer nesse momento. Recentemente, a Academia Americana de Pediatria publicou novas diretrizes para abordar a questão da obesidade infantil e nelas um fato importante é abordado. Aponta-se uma ligação entre sedentarismo e o aumento do tempo de uso de telas como celulares, tablets e computadores como ponto-chave dessa forma de obesidade. As rotinas cansativas de pais e responsáveis colaboram para o incentivo do uso de telas em detrimento da prática de atividades físicas. Isso tende a perpetuar nessa criança até a vida adulta. Comportamento e interação social Apesar de a obesidade mostrar-se cada vez mais prevalente no Brasil, crianças e adolescentes obesos sofrem intenso julgamento social. Esse fator pode agravar ainda mais essa condição. Ao serem julgados, buscam isolamento social, aumentando o uso de telas e levando ao aumento de consumo de alimentos como forma de recompensa para sua tristeza. Doenças endocrinológicas e síndromes genéticas Diferente das outras causas, em algumas doenças endocrinológicas e síndromes genéticas a obesidade é uma consequência metabólica da própria doença de forma que o aumento de peso é menos dependente de hábitos e escolhas erradas de alimentos hipercalóricos ou de sedentarismo. Mas a obesidade de causa endocrinológica é bem rara e responde por menos de 2% dos casos. Quer conferir um pouco mais sobre as principais síndromes genéticas e doenças endocrinológicas que levam à obesidade? Então, basta
O guia para compreender a Escala de Coma de Glasgow
ATENÇÃO: O conteúdo a seguir sobre escala de coma de Glasgow, foi desenvolvido para profissionais e estudantes da área da saúde. Não deve ser utilizado como fonte de consultas por pessoas leigas. A Escala de Coma de Glasgow, criada há mais de 40 anos, visa avaliar o grau de comprometimento neurológico de um paciente se baseando em três aspectos: abertura ocular, resposta verbal e motora. Conhecê-la é de suma importância, vamos lá? A Escala de Coma de Glasgow apareceu em publicações pela primeira vez na revista Lancet em 1974 por Graham Teasdale e Bryan J. Jennett, ambos do Instituto de Ciências Neurológicas de Glasgow, na Escócia. Ao contrário do que geralmente acontece, ela recebeu o nome do local de criação e não de quem a criou. Independente dessa curiosidade, é até hoje amplamente utilizada no Brasil e no mundo. Inicialmente, era mais usada para avaliar pacientes vítimas de traumatismo craniano, tendo como enfoque seu grau de consciência. Hoje, ainda se vale nesses casos, mas também se aplica em qualquer doença aguda ou crônica com alteração do estado de consciência e na monitorização de pacientes em unidades de cuidado intensivo. O que é a Escala de Coma de Glasgow? Aplicada como ferramenta de avaliar o nível de consciência de pacientes, baseia-se na avaliação de um sistema de pontuação de três critérios: Diante disso, há a soma das pontuações constatadas em cada critério com variação de 3 a 15 pontos, no qual o paciente consciente e orientado tem Glasgow de 15. A pontuação final será maior ou menor conforme a gravidade da situação que o paciente está vivendo. Esse intervalo de variação é referente à Escala de Glasgow convencional, não incluindo, ainda, a atividade pupilar do paciente, critério que será apresentado a seguir. Agora que já sabemos do que se trata a Escala de Glasgow e qual a sua finalidade, vamos entender um pouco sobre os critérios clínicos utilizados. Critérios clínicos da Escala de Coma de Glasgow É importante avaliar Glasgow ao atender pacientes que sofreram ou podem ter sofrido um trauma, com suspeita de acidente vascular encefálico, com risco de parada cardiorrespiratória, com rebaixamento do nível de consciência no geral ou até mesmo situações de monitorização. Abertura ocular Nesse critério, a pontuação poderá variar de 1 a 4 pontos, sendo o paciente avaliado e pontuado conforme os comportamentos apresentados a seguir: Resposta verbal Nesse critério, a pontuação poderá variar de 1 a 5 pontos, sendo o paciente avaliado e pontuado conforme os comportamentos apresentados a seguir: Resposta motora Nesse critério, a pontuação poderá variar de 1 a 6 pontos, sendo o paciente avaliado e pontuado conforme os comportamentos apresentados a seguir: Resposta pupilar Agora que vimos os critérios clínicos da Escala de Coma de Glasgow convencional, vale ressaltar que a avaliação passou a incluir a resposta pupilar a partir de 2018. Seu uso acontece da seguinte forma: Outro aspecto importante é que em crianças menores de quatro anos, a avaliação da resposta verbal não se faz da mesma forma, podendo sofrer alterações dos critérios de avaliação. Para ficar por dentro disso, confira a rotina “Traumatismo craniano – na criança” disponível no app da Blackbook. Na prática “Um paciente adulto, vítima de atropelamento, apresenta abertura ocular após pressão no leito ungueal, resposta verbal confusa, flexão anormal do membro superior e reatividade pupilar bilateral”. De acordo com a Escala de Coma de Glasgow, qual a pontuação final e qual o grau de lesão neurológica atribuídos ao paciente? Analisando os critérios já apresentados temos: Sendo assim, pontuação final é de 9 pontos, equivalente a um grau de lesão moderado. Com objetivo de analisar o grau de lesão neurológica, ainda há uma segunda resposta esperada. Então, vamos conferir um pouco sobre interpretação dos resultados da Escala de Coma de Glasgow? Como interpretar os resultados da Escala de Glasgow? Na prática, a avaliação do Escore Glasgow é apenas um componente do exame neurológico. Além disso, é crucial avaliar a reatividade das pupilas (desde 2018), o fundo do olho, os reflexos do tronco cerebral, os reflexos dos membros, os sinais de meningite e a resposta plantar. Em conjunto, os resultados do exame podem auxiliar na identificação da localização de uma lesão neurológica. No entanto, usa-se a somatória das pontuações obtidas em cada critério apresentado anteriormente como referência do quadro neurológico, profundidade do coma, risco de apneia e parada: Caso a pontuação total do paciente seja menor ou igual a 8, a indicação é que esse paciente vá para intubação orotraqueal, visando garantir acesso às vias respiratórias e consequente manutenção da respiração, mesmo que mecânica, caso paciente rebaixe ainda mais. Ou seja, a Escala de Glasgow, quando aplicada corretamente, é muito efetiva e bem-vinda, no entanto, acaba tendo algumas limitações. Quais são as limitações? Quem faz a avaliação de cada paciente por meio da pontuação são pessoas, passíveis de erros, podendo avaliar diferentemente de outro profissional, um mesmo paciente, principalmente se não estiver bem treinado. Por isso, é muito importante praticar. O estudo e treino são essenciais – seja por meio da leitura de materiais como estes ou de casos clínicos, seja na prática. Quando não usar a Escala de Glasgow? Outro ponto importante, é que o uso dessa técnica só poderá acontecer caso os três critérios de avaliação sejam concluídos. Isso significa que em casos como: Sendo assim, caso não seja possível pontuar um dos critérios já apresentados, não se indica o uso da Escala de Coma de Glasgow. Alguns outros fatores apontados por pesquisadores como limitações são: Nas últimas quatro décadas, a Escala de Coma de Glasgow emergiu como a ferramenta principal empregada em mais de 80 países para avaliar o nível de consciência em pacientes. Se aplicada de maneira adequada e com pleno conhecimento de suas limitações, ela se revela um auxílio inestimável na avaliação clínica. Agora que já conhece as aplicações da Escala de Glasgow, bem como suas limitações, aprofunde seus conhecimentos com as rotinas do app da Blackbook. Aproveite e teste 7 dias grátis todo o conteúdo! Referências BANDYOPADHYAY, Soham et al. Traumatic