Prescrição de vitamina D: qual a real necessidade?
A prescrição de vitamina D ganhou popularidade nas últimas décadas, sendo a vitamina associada a várias funções importantes, desde a saúde óssea à imunidade. A popularidade crescente, porém, tem provocado uma onda de exames, suplementações empíricas e automedicação. Hoje é muito fácil encontrar vitamina D para comprar, com inúmeras marcas e diferentes dosagens disponíveis no mercado. A dúvida, porém, permanece: quem realmente precisa de vitamina D e quando a suplementação é indicada? Funções e vias de obtenção: base para uma prescrição de vitamina D segura A vitamina D, ou colecalciferol (25(OH)D), é um pró-hormônio esteroide cuja forma biologicamente ativa — o calcitriol — atua na regulação do remodelamento ósseo, na contração muscular e em múltiplos processos imunológicos. A principal via de obtenção é a síntese cutânea, responsável por 80 a 90% da produção endógena, e é desencadeada pela exposição da pele à radiação ultravioleta B (UVB), sem uso de protetor solar. Entretanto, o mesmo espectro de radiação UV que ativa a síntese pode causar dano celular e aumentar o risco de câncer de pele, o que torna controverso o uso da exposição solar como estratégia isolada de reposição. As fontes alimentares naturais — como peixes gordurosos, ovos e cogumelos expostos ao sol — fornecem pequenas quantidades do nutriente, geralmente insuficientes para corrigir deficiências significativas. A reposição pode ser realizada por via oral, com suplementos ou formulações específicas, mas o método mais seguro para garantir o aporte adequado do nutriente e avaliar a prescrição de vitamina D deve ser definido de acordo com o contexto clínico e a realidade de cada paciente. Vitamina D no Brasil: prevalência e impacto na prescrição clínica Estudos estimam que mais de 1 bilhão de pessoas no mundo tenham níveis séricos insuficientes de vitamina D. No Brasil, a prevalência gira entre 40% e 60% da população urbana, mesmo em regiões ensolaradas. Em idosos institucionalizados, os índices podem ultrapassar 80%. Essa prevalência elevada reforça que a prescrição de vitamina D deve ser criteriosa, especialmente em populações de risco. Dessa forma, os principais fatores associados à deficiência incluem: E o rastreamento? Vale a pena pedir o exame? Antes de considerar a suplementação ou prescrição de vitamina D, é fundamental identificar se há indicação real para testagem. Para indivíduos saudáveis, as evidências clínicas não sustentam o rastreamento universal com dosagem de 25(OH)D e, por isso, a testagem deve ser restrita a: Qual valor considerar ideal? No Brasil, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) propõem os seguintes valores de referência: Classificação Valor de 25(OH)D Deficiência < 20 ng/mL Adequado para a maior parte da população até 65 anos 20 a 60 ng/mL Ideal para pacientes vulneráveis* 30 a 60 ng/mL Risco de intoxicação ≥ 100 ng/mL * Idosos e pessoas com quedas frequentes, pós-cirurgia bariátrica, gestantes, uso de medicamentos que interferem no metabolismo da vitamina D e pacientes com osteoporose, hiperparatireoidismo secundário, osteomalácia, diabetes tipo 1, câncer, doença renal crônica ou má absorção. Valores de referência de vitamina D na população brasileira segundo consenso da SBPC/ML e da SBEM (2020) Esses limites, entretanto, variam entre entidades. A Endocrine Society chegou a sugerir o intervalo de 30 a 50 ng/mL como ideal para adultos com risco aumentado, mas atualmente não define mais um valor alvo específico para populações saudáveis, dado que não há evidência de benefício clínico claro acima de certos limiares. Novas diretrizes: o que diz a Endocrine Society (2024)? Por fim, o guideline de 2024 da Endocrine Society (EUA) atualizou radicalmente a abordagem para prevenção de doenças com vitamina D, com base em desfechos estabelecidos ou não em ensaios clínicos. As recomendações são: Além disso, a diretriz recomenda que, quando necessário, a suplementação seja feita com doses diárias contínuas, evitando esquemas intermitentes com altas doses. Como fazer uma prescrição de vitamina D com segurança? Na prática clínica, a prescrição de vitamina D deve ser baseada em avaliação clínica e fatores de risco, e precisa ser individualizada. Além disso, somente indivíduos com condições clínicas específicas que justifiquem o uso devem receber suplementação. Por fim, a deficiência confirmada em exame laboratorial, quando isolada, não justifica suplementação automática em adultos saudáveis. Embora a radiação UVB seja responsável pela maior parte da síntese cutânea de vitamina D, as diretrizes atuais não recomendam a exposição solar como estratégia terapêutica devido ao risco de danos dermatológicos. Quando indicada, a suplementação geralmente começa com doses mais altas por curto período, seguidas de doses menores para manutenção. Mas o mais importante é que seja acompanhada por profissionais, com reavaliação periódica. O risco do excesso: um alerta necessário A vitamina D é lipossolúvel e se acumula no organismo. A hipervitaminose D pode causar hipercalcemia, nefrocalcinose, arritmias e lesão renal. Entre os anos 2000 e 2011, os EUA registraram um aumento de 23 vezes nas notificações de intoxicação, enquanto, no Brasil, já foram relatados casos de falência renal e intoxicação grave por suplementos manipulados mal dosados. O risco aumenta com automedicação, uso de megadoses e múltiplos suplementos simultâneos. É importante destacar que muitas apresentações de vitamina D disponíveis no país são enquadradas como suplementos alimentares. Além disso, nessa categoria, o controle de qualidade exigido pela ANVISA não é tão rigoroso quanto aquele aplicado a medicamentos sob prescrição, o que pode resultar em maior variabilidade entre marcas. Por isso, a facilidade de acesso, os preços variados e a ausência de acompanhamento profissional aumentam o risco de ingestão inadvertida de doses inadequadas. Por isso, torna-se essencial investigar rotineiramente, durante a consulta, o uso de suplementos e medicamentos. Quando houver indicação de suplementação, é fundamental esclarecer o tempo de uso, a forma correta de acompanhamento e, sempre que possível, orientar sobre produtos com qualidade comprovada. E o contexto brasileiro? As diretrizes internacionais sugerirem cautela, mas, ainda assim, o Brasil enfrenta desafios próprios, como insegurança alimentar, lacunas nos protocolos (muitos profissionais ainda utilizam referências defasadas) e prevalência elevada de hipovitaminose. Isso exige individualização das condutas e necessidade de atualização periódica dos valores de referência, da conduta clínica e do rastreamento baseado