Prescrição de vitamina D: qual a real necessidade?
A prescrição de vitamina D ganhou popularidade nas últimas décadas, sendo a vitamina associada a várias funções importantes, desde a saúde óssea à imunidade. A popularidade crescente, porém, tem provocado uma onda de exames, suplementações empíricas e automedicação. Hoje é muito fácil encontrar vitamina D para comprar, com inúmeras marcas e diferentes dosagens disponíveis no mercado. A dúvida, porém, permanece: quem realmente precisa de vitamina D e quando a suplementação é indicada? Funções e vias de obtenção: base para uma prescrição de vitamina D segura A vitamina D, ou colecalciferol (25(OH)D), é um pró-hormônio esteroide cuja forma biologicamente ativa — o calcitriol — atua na regulação do remodelamento ósseo, na contração muscular e em múltiplos processos imunológicos. A principal via de obtenção é a síntese cutânea, responsável por 80 a 90% da produção endógena, e é desencadeada pela exposição da pele à radiação ultravioleta B (UVB), sem uso de protetor solar. Entretanto, o mesmo espectro de radiação UV que ativa a síntese pode causar dano celular e aumentar o risco de câncer de pele, o que torna controverso o uso da exposição solar como estratégia isolada de reposição. As fontes alimentares naturais — como peixes gordurosos, ovos e cogumelos expostos ao sol — fornecem pequenas quantidades do nutriente, geralmente insuficientes para corrigir deficiências significativas. A reposição pode ser realizada por via oral, com suplementos ou formulações específicas, mas o método mais seguro para garantir o aporte adequado do nutriente e avaliar a prescrição de vitamina D deve ser definido de acordo com o contexto clínico e a realidade de cada paciente. Vitamina D no Brasil: prevalência e impacto na prescrição clínica Estudos estimam que mais de 1 bilhão de pessoas no mundo tenham níveis séricos insuficientes de vitamina D. No Brasil, a prevalência gira entre 40% e 60% da população urbana, mesmo em regiões ensolaradas. Em idosos institucionalizados, os índices podem ultrapassar 80%. Essa prevalência elevada reforça que a prescrição de vitamina D deve ser criteriosa, especialmente em populações de risco. Dessa forma, os principais fatores associados à deficiência incluem: E o rastreamento? Vale a pena pedir o exame? Antes de considerar a suplementação ou prescrição de vitamina D, é fundamental identificar se há indicação real para testagem. Para indivíduos saudáveis, as evidências clínicas não sustentam o rastreamento universal com dosagem de 25(OH)D e, por isso, a testagem deve ser restrita a: Qual valor considerar ideal? No Brasil, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) propõem os seguintes valores de referência: Classificação Valor de 25(OH)D Deficiência < 20 ng/mL Adequado para a maior parte da população até 65 anos 20 a 60 ng/mL Ideal para pacientes vulneráveis* 30 a 60 ng/mL Risco de intoxicação ≥ 100 ng/mL * Idosos e pessoas com quedas frequentes, pós-cirurgia bariátrica, gestantes, uso de medicamentos que interferem no metabolismo da vitamina D e pacientes com osteoporose, hiperparatireoidismo secundário, osteomalácia, diabetes tipo 1, câncer, doença renal crônica ou má absorção. Valores de referência de vitamina D na população brasileira segundo consenso da SBPC/ML e da SBEM (2020) Esses limites, entretanto, variam entre entidades. A Endocrine Society chegou a sugerir o intervalo de 30 a 50 ng/mL como ideal para adultos com risco aumentado, mas atualmente não define mais um valor alvo específico para populações saudáveis, dado que não há evidência de benefício clínico claro acima de certos limiares. Novas diretrizes: o que diz a Endocrine Society (2024)? Por fim, o guideline de 2024 da Endocrine Society (EUA) atualizou radicalmente a abordagem para prevenção de doenças com vitamina D, com base em desfechos estabelecidos ou não em ensaios clínicos. As recomendações são: Além disso, a diretriz recomenda que, quando necessário, a suplementação seja feita com doses diárias contínuas, evitando esquemas intermitentes com altas doses. Como fazer uma prescrição de vitamina D com segurança? Na prática clínica, a prescrição de vitamina D deve ser baseada em avaliação clínica e fatores de risco, e precisa ser individualizada. Além disso, somente indivíduos com condições clínicas específicas que justifiquem o uso devem receber suplementação. Por fim, a deficiência confirmada em exame laboratorial, quando isolada, não justifica suplementação automática em adultos saudáveis. Embora a radiação UVB seja responsável pela maior parte da síntese cutânea de vitamina D, as diretrizes atuais não recomendam a exposição solar como estratégia terapêutica devido ao risco de danos dermatológicos. Quando indicada, a suplementação geralmente começa com doses mais altas por curto período, seguidas de doses menores para manutenção. Mas o mais importante é que seja acompanhada por profissionais, com reavaliação periódica. O risco do excesso: um alerta necessário A vitamina D é lipossolúvel e se acumula no organismo. A hipervitaminose D pode causar hipercalcemia, nefrocalcinose, arritmias e lesão renal. Entre os anos 2000 e 2011, os EUA registraram um aumento de 23 vezes nas notificações de intoxicação, enquanto, no Brasil, já foram relatados casos de falência renal e intoxicação grave por suplementos manipulados mal dosados. O risco aumenta com automedicação, uso de megadoses e múltiplos suplementos simultâneos. É importante destacar que muitas apresentações de vitamina D disponíveis no país são enquadradas como suplementos alimentares. Além disso, nessa categoria, o controle de qualidade exigido pela ANVISA não é tão rigoroso quanto aquele aplicado a medicamentos sob prescrição, o que pode resultar em maior variabilidade entre marcas. Por isso, a facilidade de acesso, os preços variados e a ausência de acompanhamento profissional aumentam o risco de ingestão inadvertida de doses inadequadas. Por isso, torna-se essencial investigar rotineiramente, durante a consulta, o uso de suplementos e medicamentos. Quando houver indicação de suplementação, é fundamental esclarecer o tempo de uso, a forma correta de acompanhamento e, sempre que possível, orientar sobre produtos com qualidade comprovada. E o contexto brasileiro? As diretrizes internacionais sugerirem cautela, mas, ainda assim, o Brasil enfrenta desafios próprios, como insegurança alimentar, lacunas nos protocolos (muitos profissionais ainda utilizam referências defasadas) e prevalência elevada de hipovitaminose. Isso exige individualização das condutas e necessidade de atualização periódica dos valores de referência, da conduta clínica e do rastreamento baseado
Rebaixamento do nível de consciência: o que fazer após aplicar a Escala de Glasgow?
ATENÇÃO: O conteúdo a seguir sobre rebaixamento do nível de consciência e Escala de Coma de Glasgow foi desenvolvido para profissionais e estudantes da área da saúde e não deve ser utilizado como fonte de consultas por pessoas leigas. Uma das situações mais críticas no plantão é se deparar com um com rebaixamento do nível de consciência. A Escala de Coma de Glasgow é essencial para avaliar a gravidade do quadro, mas é apenas um dos passos. Depois de pontuar o paciente, como conduzir a investigação? Quais exames pedir? Quando intubar? Como diferenciar causas neurológicas das metabólicas? Este artigo responde algumas perguntas sobre a avaliação e o manejo de pacientes críticos com base em protocolos internacionais e diretrizes atualizadas — tudo com aplicação prática imediata. 👉 Se você ainda não domina a Escala de Glasgow, leia primeiro este outro artigo: O guia para compreender a Escala de Coma de Glasgow Começando pelo básico: ABCDE Todo paciente com rebaixamento do nível de consciência deve ser inicialmente avaliado com o protocolo ABCDE das prioridades iniciais: Outras condutas emergenciais no paciente com rebaixamento do nível de consciência Avaliar caso a caso, a necessidade de: A hipoglicemia é uma causa comum e reversível de rebaixamento do nível de consciência e, por isso, a reposição de glicose deve ser iniciada imediatamente se os exames detectarem necessidade, ou mesmo preventivamente, caso não seja possível medir a glicemia. Em pacientes com risco nutricional, recomenda-se administrar tiamina IV antes ou junto com a glicose para prevenir ou tratar encefalopatia de Wernicke. 💡Na suspeita de uso excessivo de opioides, administrar naloxona – a melhora rápida confirma o diagnóstico. Quando indicar intubação? A intubação orotraqueal geralmente está indicada em pacientes com Glasgow ≤ 8, especialmente em pacientes com lesão cerebral traumática. No entanto, outras situações também podem influenciar na decisão de intubar: Pacientes com Glasgow entre 9 e 12 requerem monitoramento intensivo, reavaliação frequente e atenção especial ao padrão respiratório e alteração pupilares. Sinais de herniação cerebral iminente incluem: Caso algum desses sinais seja identificado, é importante investigar e tratar o mais rápido possível para evitar danos irreversíveis. Manejo inicial da pressão intracraniana (PIC): O diagnóstico de elevação da pressão intracraniana (PIC) envolve sinais e sintomas clínicos e, quando possível, resultados de exames de imagem. A monitorização da PIC é realizada por procedimento invasivo e está associada a riscos para o paciente, por isso é recomendada apenas nos casos em que a suspeita é evidente. Os procedimentos para evitar ou reduzir a PIC envolvem: Em pacientes já intubados, considerar o uso da escala de coma FOUR score (Full Outline of UnResponsiveness, ou “esboço completo da falta de resposta”), que avalia reflexos do tronco e padrão respiratório — pontos não cobertos pela escala de Glasgow. Interpretação da escala de FOUR 16 pontos: estado de consciência normal.0 pontos: suspeita de morte cerebral.Quanto menor a pontuação, pior é o estado mental do paciente. Exames que não podem faltar Após avaliação com o ABCDE e estabilização do paciente, dar sequência com a investigação etiológica. No entanto, em alguns casos essa investigação depende da avaliação inicial do quadro e do relato de parentes e testemunhas que possam oferecer informações sobre o acontecimento e sobre o paciente. Os exames iniciais incluem: Em pacientes com quadro abrupto, pensar em AVC de tronco, especialmente se Glasgow < 9 e TC inicial normal. Além disso, nesses casos, solicitar angiotomografia cerebral. Conduta inicial no paciente com rebaixamento do nível de consciência Muitos casos de coma e rebaixamento do nível de consciência são causados por distúrbios metabólicos ou tóxicos, enquanto outros são estruturais, como AVC, TCE ou tumores. Esta tabela ajuda a orientar o raciocínio clínico: Características Causa estrutural Causa metabólica/tóxica Início Súbito Gradual Exame neurológico Sinais focais (ex: hemiparesia) Achados simétricos Pupilas Assimétricas ou não reativas Normais ou simétricas Respiração Padrões anormais localizatórios Hiperventilação ou respiração lenta TC de crânio inicial Geralmente alterada Pode ser normal Exemplos Hematoma, tumor, AVC extenso Cetoacidose, uremia, hiponatremia, encefalopatia hepática, álcool, sedativos/opioides Diferenças entre causas estruturais e metabólicas do coma. Diagnósticos diferenciais importantes Além das causas já citadas, é essencial pensar em outras condições que mimetizam coma: Além disso, alterações pupilares (anisocoria, midríase, miose) e padrão respiratório ajudam a localizar lesões em tronco cerebral. Reflexos do tronco cerebral — como o corneano, oculocefálico e oculovestibular — também devem ser avaliados. A ausência desses reflexos pode indicar lesão grave. Condutas específicas em casos críticos com rebaixamento do nível de consciência: Populações específicas: Conclusão O rebaixamento do nível de consciência exige uma abordagem rápida, estruturada e sistemática, e, por isso, a conduta deve ser imediata. A aplicação da Escala de Coma de Glasgow é apenas um dos passos iniciais desse processo, que demanda desenvoltura e experiência. Além disso, a correta identificação da causa — estrutural, tóxica, metabólica ou infecciosa — depende de um exame físico direcionado e de exames complementares bem escolhidos. Com ferramentas confiáveis à mão, como as calculadoras clínicas do app Blackbook, é possível tomar decisões mais seguras mesmo nos casos mais críticos. 📲 Quer aplicar rapidamente as calculadoras Glasgow, SOFA, NEWS ou NIHSS? Todas estão disponíveis no app Blackbook gratuitamente. Cadastre-se e comece a utilizar agora! Referências Rajajee V. Management of acute moderate and severe traumatic brain injury. UpToDate. 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Febre Oropouche: Guia clínico atualizado para o diagnóstico diferencial
Os casos de Oropouche Vêm aumentando em todo o Brasil, inclusive em regiões que não apresentavam casos. É importante que médicos e outros profissionais de saúde estejam atentos!
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