Prescrição de vitamina D: qual a real necessidade?
A prescrição de vitamina D ganhou popularidade nas últimas décadas, sendo a vitamina associada a várias funções importantes, desde a saúde óssea à imunidade. A popularidade crescente, porém, tem provocado uma onda de exames, suplementações empíricas e automedicação. Hoje é muito fácil encontrar vitamina D para comprar, com inúmeras marcas e diferentes dosagens disponíveis no mercado. A dúvida, porém, permanece: quem realmente precisa de vitamina D e quando a suplementação é indicada? Funções e vias de obtenção: base para uma prescrição de vitamina D segura A vitamina D, ou colecalciferol (25(OH)D), é um pró-hormônio esteroide cuja forma biologicamente ativa — o calcitriol — atua na regulação do remodelamento ósseo, na contração muscular e em múltiplos processos imunológicos. A principal via de obtenção é a síntese cutânea, responsável por 80 a 90% da produção endógena, e é desencadeada pela exposição da pele à radiação ultravioleta B (UVB), sem uso de protetor solar. Entretanto, o mesmo espectro de radiação UV que ativa a síntese pode causar dano celular e aumentar o risco de câncer de pele, o que torna controverso o uso da exposição solar como estratégia isolada de reposição. As fontes alimentares naturais — como peixes gordurosos, ovos e cogumelos expostos ao sol — fornecem pequenas quantidades do nutriente, geralmente insuficientes para corrigir deficiências significativas. A reposição pode ser realizada por via oral, com suplementos ou formulações específicas, mas o método mais seguro para garantir o aporte adequado do nutriente e avaliar a prescrição de vitamina D deve ser definido de acordo com o contexto clínico e a realidade de cada paciente. Vitamina D no Brasil: prevalência e impacto na prescrição clínica Estudos estimam que mais de 1 bilhão de pessoas no mundo tenham níveis séricos insuficientes de vitamina D. No Brasil, a prevalência gira entre 40% e 60% da população urbana, mesmo em regiões ensolaradas. Em idosos institucionalizados, os índices podem ultrapassar 80%. Essa prevalência elevada reforça que a prescrição de vitamina D deve ser criteriosa, especialmente em populações de risco. Dessa forma, os principais fatores associados à deficiência incluem: E o rastreamento? Vale a pena pedir o exame? Antes de considerar a suplementação ou prescrição de vitamina D, é fundamental identificar se há indicação real para testagem. Para indivíduos saudáveis, as evidências clínicas não sustentam o rastreamento universal com dosagem de 25(OH)D e, por isso, a testagem deve ser restrita a: Qual valor considerar ideal? No Brasil, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) propõem os seguintes valores de referência: Classificação Valor de 25(OH)D Deficiência < 20 ng/mL Adequado para a maior parte da população até 65 anos 20 a 60 ng/mL Ideal para pacientes vulneráveis* 30 a 60 ng/mL Risco de intoxicação ≥ 100 ng/mL * Idosos e pessoas com quedas frequentes, pós-cirurgia bariátrica, gestantes, uso de medicamentos que interferem no metabolismo da vitamina D e pacientes com osteoporose, hiperparatireoidismo secundário, osteomalácia, diabetes tipo 1, câncer, doença renal crônica ou má absorção. Valores de referência de vitamina D na população brasileira segundo consenso da SBPC/ML e da SBEM (2020) Esses limites, entretanto, variam entre entidades. A Endocrine Society chegou a sugerir o intervalo de 30 a 50 ng/mL como ideal para adultos com risco aumentado, mas atualmente não define mais um valor alvo específico para populações saudáveis, dado que não há evidência de benefício clínico claro acima de certos limiares. Novas diretrizes: o que diz a Endocrine Society (2024)? Por fim, o guideline de 2024 da Endocrine Society (EUA) atualizou radicalmente a abordagem para prevenção de doenças com vitamina D, com base em desfechos estabelecidos ou não em ensaios clínicos. As recomendações são: Além disso, a diretriz recomenda que, quando necessário, a suplementação seja feita com doses diárias contínuas, evitando esquemas intermitentes com altas doses. Como fazer uma prescrição de vitamina D com segurança? Na prática clínica, a prescrição de vitamina D deve ser baseada em avaliação clínica e fatores de risco, e precisa ser individualizada. Além disso, somente indivíduos com condições clínicas específicas que justifiquem o uso devem receber suplementação. Por fim, a deficiência confirmada em exame laboratorial, quando isolada, não justifica suplementação automática em adultos saudáveis. Embora a radiação UVB seja responsável pela maior parte da síntese cutânea de vitamina D, as diretrizes atuais não recomendam a exposição solar como estratégia terapêutica devido ao risco de danos dermatológicos. Quando indicada, a suplementação geralmente começa com doses mais altas por curto período, seguidas de doses menores para manutenção. Mas o mais importante é que seja acompanhada por profissionais, com reavaliação periódica. O risco do excesso: um alerta necessário A vitamina D é lipossolúvel e se acumula no organismo. A hipervitaminose D pode causar hipercalcemia, nefrocalcinose, arritmias e lesão renal. Entre os anos 2000 e 2011, os EUA registraram um aumento de 23 vezes nas notificações de intoxicação, enquanto, no Brasil, já foram relatados casos de falência renal e intoxicação grave por suplementos manipulados mal dosados. O risco aumenta com automedicação, uso de megadoses e múltiplos suplementos simultâneos. É importante destacar que muitas apresentações de vitamina D disponíveis no país são enquadradas como suplementos alimentares. Além disso, nessa categoria, o controle de qualidade exigido pela ANVISA não é tão rigoroso quanto aquele aplicado a medicamentos sob prescrição, o que pode resultar em maior variabilidade entre marcas. Por isso, a facilidade de acesso, os preços variados e a ausência de acompanhamento profissional aumentam o risco de ingestão inadvertida de doses inadequadas. Por isso, torna-se essencial investigar rotineiramente, durante a consulta, o uso de suplementos e medicamentos. Quando houver indicação de suplementação, é fundamental esclarecer o tempo de uso, a forma correta de acompanhamento e, sempre que possível, orientar sobre produtos com qualidade comprovada. E o contexto brasileiro? As diretrizes internacionais sugerirem cautela, mas, ainda assim, o Brasil enfrenta desafios próprios, como insegurança alimentar, lacunas nos protocolos (muitos profissionais ainda utilizam referências defasadas) e prevalência elevada de hipovitaminose. Isso exige individualização das condutas e necessidade de atualização periódica dos valores de referência, da conduta clínica e do rastreamento baseado
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Testes rápidos disponíveis em farmácias, consultórios e clínicas
Há bastante tempo, farmacêuticos de farmácias e drogarias avaliam parâmetros clínicos, como aferição de pressão arterial e glicemia capilar. Recentemente, houve o advento dos testes rápidos para COVID-19. Em agosto de 2023, entrou em vigor uma decisão da Diretoria Colegiada da ANVISA (RDC 786) sobre os requisitos necessários em análise clínicas. Este, então, ampliou o rol de exames clínicos possíveis de serem realizados em farmácias, clínicas e consultórios. Exigências para realização de exames Estes estabelecimentos podem realizar os exames desde que: De forma geral, testes de triagem simples e com resultados imediatos realizados em gota de sangue colhido em punção digital, ou a partir de material colhido por swab nasal ou de orofaringe, poderão ser executados. Também se exige a coordenação por um profissional habilitado e em local separado e apropriado para isso. O estabelecimento que se disponha a realizar esses procedimentos deverá cumprir uma série de regulamentações e normas específicas. Testes rápidos permitidos A seguir, listamos os exames clínicos que passam a ser permitidos em farmácias e outros estabelecimentos. Triagem e acompanhamento de doenças crônicas Triagem de doenças agudas Exames confirmatórios de doença infecciosa específica Acompanhamento de eficácia de tratamentos em curso Exames de gravidez ou de ciclo (fertilidade) Outros Diferenças de metodologia dos testes Os testes rápidos são realizados logo após coleta, ainda na presença do paciente, utilizando pequena amostra de sangue capilar ou swab nasal ou de orofaringe. A leitura e interpretação dos resultados são feitas em no máximo 30 minutos, sem necessitar de uma estrutura laboratorial e é emitido um laudo com valor legal. Existem diversos fabricantes e metodologias, cada um com um nível de acurácia diferente. Testes de detecção de anticorpos geralmente demoram alguns dias para positivar (exemplo: 7 dias na dengue) e teste de antígenos são mais positivos durante os primeiros dias da doença. Há também alguns exames com dois cassetes para testar para duas doenças ao mesmo tempo, por exemplo, influenza e COVID-19. Vantagens da ampliação de testes em farmácias Essa resolução pode ajudar e muito na avaliação precoce de problemas de saúde. Afinal, muitas pessoas têm dificuldade de realizar uma consulta médica e acabam recorrendo às farmácias, buscando alívio rápido de sintomas. As análises rápidas também auxiliam o paciente a acompanhar o tratamento e a evolução de seu quadro clínico, uma vez que poderão verificar alguns parâmetros durante a própria consulta. Dependendo da situação, isso pode acontecer até em um estabelecimento farmacêutico, geralmente muito acessível. Exames rápidos em clínicas e consultórios podem ajudar na detecção de um diagnóstico precoce, cuja intervenção rápida é essencial para a efetividade do tratamento. Podem até evitar a busca desnecessária pelo serviço de saúde, ao descartar uma suspeita, considerando sempre a avaliação clínica. Nas farmácias, um cuidado importante é evitar fazer testes de triagem em pacientes sem risco epidemiológico ou sem sintomatologia clínica significativa para a doença. Caso contrário, pode haver uma taxa de falsos positivos maior que a de verdadeiros positivos. Os farmacêuticos que prestam o serviço de atenção farmacêutica poderão ter prontuários mais completos, com acompanhamento mais efetivo do tratamento e dos problemas relacionados à terapia medicamentosa. Assim, geram mais informações que auxiliarão todos os profissionais da equipe multiprofissional envolvidos. Fernanda CamposMestra em Medicamentos e Assistência Farmacêutica pela UFMG Farmacêutica editora na Blackbook desde 2016 fernanda@blackbook.com.br